I Série n.º 147/2017

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Edição I Série n.º 147/2017

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Texto do artigo · p. 15 É importante entender que uma boa preparação do colo diminui a morbilidade associada ao aborto cirúrgico do segundo trimestre da gravidez evitando particularmente as lacerações do colo, perfuração uterina e a evacuação incompleta dos produtos do aborto (restos ovulares).

Texto do artigo · p. 15 Existem na literatura duas formas para providenciar a dilatação do colo que são:

Número ou marcador · p. 15 a) Dilatadores mecânicos (velas)

Número ou marcador · p. 15 b) Agentes farmacológicos.

Texto do artigo · p. 15 Em Moçambique, nas US, dilatadores osmóticos (velas), não se encontram disponíveis, mas sim agentes farmacológicos como o Misoprostol ou Mifeprestone.

Texto do artigo · p. 15 Dosagens recomendadas do Misoprostol / Mifeprestone:

Texto do artigo · p. 15 Gravidez ≤12 A 14 Semanas Gravidez ≥12 A 14 Semanas • Misoprostol 400 microgramas (µg) por via vaginal três a quatro horas antes do procedimento ou 400 microgramas via sublingual duas a três horas antes do procedimento; ou • Mifepristone 200 miligramas (mg) oral 24 a 48 horas antes do procedimento • M i s o p r o s t o l 4 0 0 microgramas (µg) por via vaginal três a quatro horas antes do procedimento Note que o Misoprostol: • Usado pela via vaginal tem menos efeitos secundários do que por via sublingual e providencia a mesma dilatação efectiva do colo; • Poderá provocar algum sangramento e cólicas em algumas mulheres; • Se não ocorrer a dilatação poder-se-á repetir a dose após quatro horas; • Assegure um local condigno onde a mulher possa esperar confortavelmente até que o procedimento se efectue; • Se durante o período da preparação do colo a mulher tiver uma hemorragia profusa, torna-se necessário iniciar o procedimento de evacuação imediatamente.

Gravidez ≤12 A 14 Semanas	Gravidez ≥12 A 14 Semanas
• Misoprostol 400 microgramas (µg) por via vaginal três a quatro horas antes do procedimento ou 400 microgramas via sublingual duas a três horas antes do procedimento; ou • Mifepristone 200 miligramas (mg) oral 24 a 48 horas antes do procedimento	• M i s o p r o s t o l 4 0 0 microgramas (µg) por via vaginal três a quatro horas antes do procedimento
Note que o Misoprostol: • Usado pela via vaginal tem menos efeitos secundários do que por via sublingual e providencia a mesma dilatação efectiva do colo; • Poderá provocar algum sangramento e cólicas em algumas mulheres; • Se não ocorrer a dilatação poder-se-á repetir a dose após quatro horas; • Assegure um local condigno onde a mulher possa esperar confortavelmente até que o procedimento se efectue; • Se durante o período da preparação do colo a mulher tiver uma hemorragia profusa, torna-se necessário iniciar o procedimento de evacuação imediatamente.

Gravidez ≤12 A 14 Semanas

Gravidez ≥12 A 14 Semanas

• Misoprostol 400 microgramas (µg) por via vaginal três a quatro horas antes do procedimento ou 400 microgramas via sublingual duas a três horas antes do procedimento; ou • Mifepristone 200 miligramas (mg) oral 24 a 48 horas antes do procedimento

• M i s o p r o s t o l 4 0 0 microgramas (µg) por via vaginal três a quatro horas antes do procedimento

Note que o Misoprostol: • Usado pela via vaginal tem menos efeitos secundários do que por via sublingual e providencia a mesma dilatação efectiva do colo; • Poderá provocar algum sangramento e cólicas em algumas mulheres; • Se não ocorrer a dilatação poder-se-á repetir a dose após quatro horas; • Assegure um local condigno onde a mulher possa esperar confortavelmente até que o procedimento se efectue; • Se durante o período da preparação do colo a mulher tiver uma hemorragia profusa, torna-se necessário iniciar o procedimento de evacuação imediatamente.

Texto do artigo · p. 15 Aspiração Intra Uterina por Vácuo (Manual ou Eléctrico) A aspiração por vácuo é uma alternativa e um método seguro

Texto do artigo · p. 15 para a interrupção de uma gravidez não complicada e com idade gestacional até 12 a 14 semanas.

Texto do artigo · p. 15 Gravidez com idade gestacional ≤12 a 14 semanas - Primeiro

Texto do artigo · p. 15 trimestre Passos para o Procedimento AMIU A redução da infecção após a realização de uma aspiração intra

Texto do artigo · p. 15 uterina por vácuo quer seja manual ou eléctrica é acompanhada

Texto do artigo · p. 16 pelo uso adequado dos instrumentos esterilizados, pela administração profiláticos de antibióticos e usando a técnica de não-tocar antes de inserir os instrumentos.

Texto do artigo · p. 16 A técnica do “não-tocar” Assim, durante o procedimento de aspiração, o provedor:

Texto do artigo · p. 16 ▪ Só agarra e toca no meio dos dilatadores, evitando as pontas. ▪ Conecta a cânula para a fonte de vácuo, sem tocar a ponta da cânula. ▪ Mantém instrumentos usados longe do resto dos instrumentos esterilizados da bandeja. ▪ Subjacente a esta técnica é o reconhecimento de que, mesmo com aplicação de solução anti-séptica no colo do útero, é impossível esterilizar a vagina. ▪ Faça o aconselhamento para PF mesmo antes do procedimento, enfatizando o método escolhido pela mulher.

Texto do artigo · p. 16 Prepare o método, tendo-o disponível para oferta imediata no pós aborto.

Número ou marcador · p. 16 1. Peça a mulher para esvaziar a bexiga, em seguida ajude-a a deitar-se na marquesa na posição de litotomia.

Número ou marcador · p. 16 2. Lave as mãos e coloque o equipamento de protecção, incluindo as luvas. ▪ Prepare os instrumentos (certifique-se que o aspirador retém o vácuo, tenha sempre disponível mais do que uma seringa). ▪ Prepare a mulher (certifique-se que foi administrado um analgésico: 400-600 mg de Ibuprofeno ou Diclofenac por via oral, pelo menos 30 minutos antes do procedimento).

Número ou marcador · p. 16 3. Faça o exame bi-manual para confirmar ou acrescentar algum achado se um exame tiver sido feito antes; o provedor deve ter uma avaliação correcta do tamanho e posição do útero antes de iniciar a evacuação.

Número ou marcador · p. 16 4. Insira o espéculo na vagina e garanta uma boa visualização do colo.

Número ou marcador · p. 16 5. Faça a assepsia da vagina e do colo uterino limpando com uma solução anti- séptica não alcoólica, começando no orifício do colo e em espiral de dentro para fora até que o colo esteja completamente coberto pela solução anti-séptica. ▪ Administre Diazepam 5 mg IM se houver disponibilidade e estiver clinicamente indicado ou se existir um técnico ou médico anestesista poder-se-á administrar gases anestésicos (óxido nitroso ou halotano).

Número ou marcador · p. 16 6. Faça bloqueio paracervical, sempre que houver

Texto do artigo · p. 16 disponibilidade. Note que é geralmente recomendado para todas as aspirações intra uterinas quer seja manual ou eléctrica. Proceda como abaixo explicado:

Texto do artigo · p. 16 ▪ Prepare 20mL de lidocaína simples a 1.0% ou 40 ml a 0.5% Injecte 1–2 ml de anestésico no local do colo onde se coloca

Texto do artigo · p. 16 o tenáculo / pinça de Pozzi. Isto pode ser na hora 12 ou 6, dependendo da preferência do provedor ou da apresentação do colo uterino.

Texto do artigo · p. 16 ▪ Após a colocação da pinça do colo, tracione e mova levemente o colo por forma à expôr e identificar a transição do epitélio liso cervical ao tecido vaginal, para determinar correctamente a zona de administração do anestésico. ▪ Injecte lentamente 2–5 ml de lidocaína a uma profundidade de 1.5-3 cm em 2-4 pontos na união cervical/vaginal (a hora 2 e 10 e/ou 4 e 8).

Texto do artigo · p. 16 ▪ Tenha sempre em atenção que deve mover a agulha e aspirar antes de injectar para evitar injectar dentro de um vaso sanguíneo. ▪ A dose máxima de lidocaína usada para o bloqueio paracervical é 4,5 mg/ kg/dosis ou geralmente 200-300 mg (aproximadamente 20 ml a 1% ou 40 ml a 0,5%).

Número ou marcador · p. 16 7. Dilate o colo (se não tiver usado o Misoprostol para preparar o colo. Pode usar “velas” dilatadores mecânicos). Dilatação não é necessária quando o colo do útero permite a passagem de uma cânula de tamanho adequado através do orifício cervical. A dilatação cervical é um passo essencial se o colo do útero estiver fechado ou insuficientemente dilatado. Mulheres com prévia preparação do colo apresentam-se muitas vezes com o colo do útero adequadamente dilatado, como geralmente acontece nos casos de aborto incompleto. ▪ A técnica de dilatação do colo do útero é a seguinte: ▪ Cuidadosamente examinar a posição do útero e do colo do útero e coloque a pinça no lábio cervical anterior ou posterior. Com a pinça no lugar, aplicar tração contínua para endireitar (rectificar) o canal cervical; ▪ Inicialmente usar o dilatador mais pequeno para localizar o canal cervical; ▪ Dilatar suavemente, nunca usando força, aplicando a técnica de não tocar com dilatadores mecânicos, enquanto mantém o colo do útero sob tracção suave usando a pinça de colo.

Número ou marcador · p. 16 8. Insira a cânula, quando se tenha conseguido a dilatação

Texto do artigo · p. 16 apropriada, insira a cânula através do canal cervical, exercendo uma tração suave no colo, até atingir o fundo do útero.

Texto do artigo · p. 16 ▪ Selecione a cânula em função da idade gestacional: √ Cânula número: 4-7 mm para gravidez de 4-6 semanas √ Cânula número: 5-10 mm para gravidez de 7-9 semanas √ Cânula número: 8-12 mm para gravidez de 9-12 semanas) ▪ Não faça força para inserir a cânula, para evitar traumatismo

Texto do artigo · p. 16 do colo ou do útero.

Texto do artigo · p. 16 ▪ Páre o procedimento se notar sinais ocorrência de perfuração uterina.

Número ou marcador · p. 16 9. Aspire o conteúdo uterino:

Texto do artigo · p. 16 ▪ Conecte o aspirador ou a seringa com vácuo á cânula, segurando pinça e a extremidade da cânula em uma mão e o tubo do aspirador ou a seringa com a outra mão. ▪ Iniciar a sucção, quando a ponta da cânula estiver á meio do útero; a medida que o útero se for contraindo, as paredes, as paredes uterinas ficaram mais duras e o fundo vai descer. ▪ Evacuar o conteúdo do útero girando suave e lentamente a cânula em 180° em cada direcção. Sangue e tecido serão visíveis através da cânula. Não retire a abertura da cânula para além do orifício do colo do útero, ou a sucção é perdida. ▪ Se a seringa de AMIU ficar cheia, retire-a da cânula, deixando a cânula no útero e esvazie a seringa num recipiente apropriado e restabelecer o vácuo. Repita este procedimento até que o útero esteja vazio. ▪ Os seguintes sinais indicam que o útero está vazio: ▪ Aparecimento de uma espuma vermelha ou rosa, e não tecido na cânula; ▪ Uma sensação áspera é sentida a medida que a cânula passa pela superfície do útero evacuado;

Texto do artigo · p. 17 ▪ Útero contrai ao redor da cânula; ▪ A mulher sente cólicas fortes ou dor, indicando que o útero está se contraindo. ▪ Quando o processo estiver concluído, remover a cânula

Texto do artigo · p. 17 e a pinça de colo, limpe o colo do útero com uma bola de algodão ou compressa e avalie a quantidade de sangramento uterino ou cervical.

Número ou marcador · p. 17 10. Inspeccionar os tecidos /RESTOS é importante, para certificar-se que o procedimento foi completo e assim garantir um aborto completo.

Texto do artigo · p. 17 ▪ Para inspeccionar os tecidos, esvazie o conteúdo aspirado do útero num recipiente apropriado (não empurrar o conteúdo aspirado através da cânula), e procurar por: ▪ Quantidade e a presença de RESTOS: vilosidades, decídua e membranas em quantidades correspondentes as esperadas, com base na idade gestacional; em gravidezes de de 9 semanas, partes fetais são visíveis; ▪ A presença de vilosidades semelhantes a cachos de uvas, sugerem uma gravidez molar. ▪ Se a inspecção visual for inconclusiva, o tecido deve ser esticado, colocado em um recipiente transparente, imerso em água ou vinagre e visualizado com luz por baixo. Se for observado algo anormal, a amostra de tecido deve ser enviada para um laboratório de patologia. ▪ Se nenhuns RESTOS forem visíveis, ou menos tecido do que o esperado for retirado do útero, ou a amostra do tecido é inconclusiva, isto pode indicar:

Texto do artigo · p. 17 √ Aborto incompleto: cavidade uterina ainda contém POC, mesmo que parecesse estar vazia no fim do procedimento;

Texto do artigo · p. 17 √ Um aborto espontâneo que já estava completo antes do procedimento; √ Um aborto (procedimento falhado): todos os RESTOS permanecem dentro da cavidade uterina;

Texto do artigo · p. 17 √ Gravidez ectópica se: não houver vilosidades visíveis, a gravidez ectópica é uma possibilidade e deve ser investigada;

Texto do artigo · p. 17 √ Anomalia anatómica: um útero bicórneo ou septado, a cânula pode ter sido inserida no lado do útero que não continha a gravidez.

Texto do artigo · p. 17 ▪ Se não é absolutamente claro que as membranas e vilosidades estão presentes no tecido avaliado, então deve assumir que não estão e tente aspirar de novo e/ ou avalie para a existência de uma gravidez ectópica. ▪ Quando terminar a aspiração faça qualquer outro procedimento que precise de ser executado, como por exemplo inserção de um DIU, laqueação tubar ou sutura de laceração do colo, se necessário).

Número ou marcador · p. 17 11. Limpe com segurança o equipamento depois do

Texto do artigo · p. 17 uso: imediatamente depois de usado, o equipamento cirúrgico reutilizável, incluindo a seringa de aspiração e as cânulas devem ser lavadas e enviadas para esterilização segundo o procedimento de PCI (esterilização pelo autoclave ou desinfecção de alto nível).

Número ou marcador · p. 17 12. Descarte com segurança os materiais contaminados

Texto do artigo · p. 17 com fluídos corporais: guarde-os em reservatórios a prova de perdas (por ter furos), e a seguir mande incinerar. Pode-se deitar numa fossa biológica ou enterrar numa cova com pelo menos 2 metros de profundidade e pelo menos 9 metros de distância de uma fonte de água.

Texto do artigo · p. 17 ▪ Prescreva antibióticos profilático (por exemplo, Doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia por três dias) a todas as mulheres, pelo menos 30 minutos antes do procedimento.

Texto do artigo · p. 17 A seringa de aspiração só pode ser usada no máximo para 50 aspirações!

Texto do artigo · p. 17 Gravidez com idade gestacional de 12 a 14 semanas Segundo trimestre

Texto do artigo · p. 17 A técnica de aborto cirúrgico no segundo trimestre da gravidez é essencialmente a mesma, isto é os passos 1 a 8, citados anteriormente para o primeiro trimestre, mas tem algumas particularidades para os quais devemos ter sempre em conta, que:

Texto do artigo · p. 17 ▪ O procedimento exige obrigatoriamente um internamento na US. ▪ Os abortos cirúrgicos só podem ser efectuados se o colo estiver adequadamente dilatado. Isto é especialmente importante para os abortos feitos acima das 14 semanas de gravidez.

Texto do artigo · p. 17 9a. Ao verificar a dilatação exacta do colo com a introdução do dilatador de maior calibre ou cânula de aspiração grande (12–16 mm) e se não conseguir passar, torna-se necessário promover a dilatação do colo mecanicamente ou repetindo a preparação cervical. Lembre-se que para este procedimento é necessário fazer uma boa tração do colo e aproximá-lo a entrada da vagina. 10a. Faça a amniotomia e aspire o líquido amniótico, inserindo uma cânula de 14-16 mm ajustada na seringa de AMIU, ou ao tubo de aspiração AEIU, através do colo até dentro da cavidade uterina e aspire o líquido amniótico. ▪ Faça a sucção como seria feita para abortos do primeiro trimestre, rodando a cânula durante o procedimento para aspirar o líquido amniótico. Se a cânula deslizar facilmente de trás para frente, o órfico desta poderá estar fechado. Neste caso, remova a cânula de dentro do útero e remova o tecido que esteja bloquear a cânula com cuidado para manter a técnica do não tocar. Se mais nada estiver a ser aspirado, geralmente depois de 1 ou 2 minutos, remova a cânula de dentro do útero. 11a. Evacuação do útero

Texto do artigo · p. 17 ▪ Sempre que possível, complete a evacuação do útero pela aspiração da parte inferior da cavidade do útero, evitando ir até ao fundo do útero, particularmente com os instrumentos na posição horizontal. ▪ Evite ir muito alto no útero, onde o risco de perfuração é mais alto. Em vez disso, reintroduza a cânula logo para além do colo e traga o tecido do fundo para o orifício cervical. ▪ Interrompa o procedimento se verificar algum sinal de perfuração. ▪ Em caso de dificuldade, a ecografia pode ser útil para a localização de partes fetais. No caso pouco provável de por alguma razão se não conseguir remover as partes fetais, considere a administração de um agente uterotónico, tal como um dos seguintes:

Texto do artigo · p. 17 √ 400–600 µg Misoprostol sublingual, oral ou bucal; √ 0.2 mg Metilergometrina oral ou IM; √ Altas doses de Oxitocina 20 unidades em 500 mL de

Texto do artigo · p. 17 Soro Fisiológico ou Lactato de Ringer, a correr 30 gotas por minuto;

Texto do artigo · p. 17 √ Reavalie depois de 3–4 horas e repita o procedimento de evacuação uterina.

Texto do artigo · p. 17 12a. Inspeccione os tecidos: Proceda a verificação para certificar que o aborto esta completo: Os seguintes componentes da gravidez devem ser identificados:

Texto do artigo · p. 17 ▪ As quatro extremidades. ▪ Tórax/coluna. ▪ Aboveda craniano. ▪ Placenta.

Texto do artigo · p. 18 ▪Se a inspecção dos tecidos mostrar que o aborto não foi completo, re-evacue o útero ou faça uma ecografia para confirmação.

Texto do artigo · p. 18 13a. Quando terminar a aspiração faça qualquer outro procedimento que precise de ser executado, como por exemplo inserção de um DIU, laqueação tubar ou sutura de laceração do colo, se necessário.

Texto do artigo · p. 18 Recobro e alta da US:

Texto do artigo · p. 18 ▪ Reassegure a mulher de que o procedimento está concluído e que já não está mais grávida. ▪ Fale e discuta com a mulher necessidades emocional ou outras, que a mulher possa ter imediatamente depois do procedimento, em especial com as adolescentes. ▪ Monitore-a para qualquer complicação que possa vir a ocorrer e maneje conforme recomendado. ▪ A mulher pode deixar a US quando estiver estável e de acordo com os critérios de alta. ▪ Garanta que a mulher tem toda a informação e medicamentos necessários antes de deixar a US. ▪ Documente tudo o que aconteceu durante o tratamento, incluindo qualquer evento adverso.

Texto do artigo · p. 18 Manejo da Dor Durante o Aborto Quase todas mulheres com aborto podem sentir alguma dor

Texto do artigo · p. 18 e cólicas.

Texto do artigo · p. 18 No entanto a intensidade da dor pode variar de mulher para mulher. Por isso, é necessário individualizar a avaliação das necessidades de manejo da dor de cada mulher.

Texto do artigo · p. 18 Ao descuidar o elemento DOR aumenta desnecessariamente a ansiedade e desconforto da mulher, o que poderia alongar o procedimento e comprometer seus cuidados.

Texto do artigo · p. 18 Métodos farmacológicos ou não farmacológicos pode ser úteis para reduzir a dor associada ao aborto.

Texto do artigo · p. 18 Tabela 5. Opções de Conduta da Dor No Aborto

Texto do artigo · p. 18 Para optimizar o uso seguro de todos medicamentos para alívio da dor, deve se ter uma atenção redobrada aos antecedentes médicos da mulher, suas alergias e o uso concomitante de medicamentos que pode interactuar com qualquer dos agentes analgésico ou anestésico disponível.

Texto do artigo · p. 18 Compreendendo a dor relacionada ao aborto:

Texto do artigo · p. 18 ▪ Uma mulher a quem se faça um aborto pode sentir ansiedade, medo ou apreensão. ▪ A ansiedade pode aumentar a sua sensibilidade a dor. ▪ É possível que uma mulher que está muito ansiosa não possa conseguir ficar quieta na marquesa tornando o procedimento mais difícil, mais doloroso e acarretando maior risco de complicações. No caso das adolescentes, embora, os procedimentos clínicos com a utilização da AMIU, AEIU, ou Misoprostol sejam, geralmente, similares àqueles realizados em mulheres adultas, a falta de conhecimento sobre o que esperar e apoio emocional limitado por parte da família podem ocasionar um aumento da ansiedade e da dor durante os procedimentos. ▪ A dor relacionada com a dilatação cervical fisiológica ou mecânica e as contrações uterinas é comum entre as mulheres submetidas ao aborto. ▪ Note que é importante assegurar a oferta à todas mulheres, de um apropriado manejo da dor antes do aborto médico ou cirúrgico. Apesar da necessidade de manejo humanizado da dor em qualquer mulher, atenção especial deve ser dada às adolescentes neste estádio

Texto do artigo · p. 18 Aborto Cirúrgico / AMIU Aborto Médico Métodosnão Farmacológicos ▪ Comunicação respeitosa sem juízos de valor ▪ Apoiar e acalmar verbalmente ▪ Técnica operatória suave e delicada ▪ Antes de realizar manter a paciente informada de cada passo do procedimento, se for desejo da mulher ▪Permitir a presença de uma pessoa de apoio que fica com ela durante todo o procedimento, se for desejo da mulher ▪Encorajar respirações profundas e controladas ▪ Escutar música ▪ Bolsa de água quente ou almofada térmica ▪ Comunicação respeitosa sem juízos de valor ▪ Apoiar e acalmar verbalmente ▪Explicação minuciosa sobre o que se espera ▪ Permitir a presença de uma pessoa de apoio que fica com ela durante todo o procedimento, se for desejo da mulher ▪ Bolsa de água quente ou almofada térmica MétodosFarmacológicos ▪ Sedantes e ansiolíticos, por exemplo: Diazepam 5 a 10 mg ▪ Analgesia (agentes anti-inflamatórios não esteróides), por exemplo: Ibuprofeno 400 a 800 mg ▪ Anestesia local, bloqueio para cervical: lidocaína 0,5 a 1%, 20 ml ▪ Anestesia geral ou sedação consciente. Não usar rotineiramente, uso em casos excepcionais ▪ ▪ Sedantes e ansiolíticos, por exemplo: Diazepam 5 a 10 mg ▪ Analgesia (agentes anti-inflamatórios não esteróides), por exemplo: Ibuprofeno 400 a 800 mg ▪ Também pode-se usar medicamentos coadjuvantes, quando indicados, para tratamento dos efeitos colaterais do Misoprostol (por exemplo a loperamida para diarreia) ▪ Se a gravidez for ≥12 a 14 semanas ▪ Para além dos AINEs, oferecer pelo menos um dos seguintes: ▪ Opiáceos orais ▪ Opiáceos IM ou IV ▪ Analgesia epidural Não se recomenda o uso do Paracetamol para reduzir a dor durante o aborto ▪ Para assegura que as medicações orais tenham o seu maior efeito no momento do procedimento, devemos administralos cerca de 30 a 45 minutos antes do procedimento

Aborto Cirúrgico / AMIU	Aborto Médico
Métodosnão Farmacológicos	▪ Comunicação respeitosa sem juízos de valor ▪ Apoiar e acalmar verbalmente ▪ Técnica operatória suave e delicada ▪ Antes de realizar manter a paciente informada de cada passo do procedimento, se for desejo da mulher ▪Permitir a presença de uma pessoa de apoio que fica com ela durante todo o procedimento, se for desejo da mulher ▪Encorajar respirações profundas e controladas ▪ Escutar música ▪ Bolsa de água quente ou almofada térmica	▪ Comunicação respeitosa sem juízos de valor ▪ Apoiar e acalmar verbalmente ▪Explicação minuciosa sobre o que se espera ▪ Permitir a presença de uma pessoa de apoio que fica com ela durante todo o procedimento, se for desejo da mulher ▪ Bolsa de água quente ou almofada térmica
MétodosFarmacológicos	▪ Sedantes e ansiolíticos, por exemplo: Diazepam 5 a 10 mg ▪ Analgesia (agentes anti-inflamatórios não esteróides), por exemplo: Ibuprofeno 400 a 800 mg ▪ Anestesia local, bloqueio para cervical: lidocaína 0,5 a 1%, 20 ml ▪ Anestesia geral ou sedação consciente. Não usar rotineiramente, uso em casos excepcionais ▪	▪ Sedantes e ansiolíticos, por exemplo: Diazepam 5 a 10 mg ▪ Analgesia (agentes anti-inflamatórios não esteróides), por exemplo: Ibuprofeno 400 a 800 mg ▪ Também pode-se usar medicamentos coadjuvantes, quando indicados, para tratamento dos efeitos colaterais do Misoprostol (por exemplo a loperamida para diarreia) ▪ Se a gravidez for ≥12 a 14 semanas ▪ Para além dos AINEs, oferecer pelo menos um dos seguintes: ▪ Opiáceos orais ▪ Opiáceos IM ou IV ▪ Analgesia epidural
Não se recomenda o uso do Paracetamol para reduzir a dor durante o aborto ▪ Para assegura que as medicações orais tenham o seu maior efeito no momento do procedimento, devemos administralos cerca de 30 a 45 minutos antes do procedimento

Texto do artigo · p. 18 * Baseada nas normas clínicas do aborto seguro OMS

Texto do artigo · p. 19 Nota: Não se recomenda o uso de anestesia geral de rotina para o procedimento de Aspiração ao Vácuo ou Dilatação e Esvaziamento. ▪ Os medicamentos usados para anestesia geral são um dos poucos aspectos dos cuidados de aborto que pode ameaçar a vida da mulher.

Texto do artigo · p. 19 Nota:

Texto do artigo · p. 19 Não se recomenda o uso de anestesia geral de rotina para o procedimento de Aspiração ao Vácuo ou Dilatação e Esvaziamento.

Texto do artigo · p. 19 ▪ Os medicamentos usados para anestesia geral são um dos poucos aspectos dos cuidados de aborto que pode ameaçar a vida da mulher. ▪ Qualquer US que ofereça anestesia geral deve ter equipamento adequado, funcionante e pessoal especializado em anestesia (médicos ou técnicos licenciados) com capacidades adquiridas para o manejo do procedimento e suas complicações. ▪ Quando controlada a dor por via intravenosa, sedação consciente ou anestesia geral, deve estar presente um clínico especializado em anestesia (médicos ou técnicos licenciados) para vigiar os parâmetros respiratórios, cardiovasculares e neurológicos, incluindo o nível de consciência. Também deve estar preparado para dar suporte respiratório perante uma paragem respiratória. ▪ É necessário lembrar que estas condições somente as temos nas salas de operações dos Hospitais Rurais e Distritais (alguns), Gerais, Provinciais e Centrais.

Texto do artigo · p. 19 Tratamento do Aborto Incompleto

Texto do artigo · p. 19 O Aborto incompleto é uma condição clínica do aborto na qual há uma expulsão parcial do produto de concepção, havendo deste restos ovulares na cavidade uterina.

Texto do artigo · p. 19 Qualquer paciente com aborto incompleto poderá apresentar uma ou mais complicações como: choque hipovolémico, hemorragia vaginal severa ou infecção e sepsis.

Texto do artigo · p. 19 O tratamento oportuno de abortos incompletos é um elemento essencial de atenção obstétrica, que deve estar disponível em todos Hospitais e Centros de Saúde tipo I de Nível Distrital. O tratamento de abortos incompletos sem complicações pode também ser fornecido ao nível das outras Unidades Sanitárias Periféricas, Centros de Saúde do tipo II (Urbano ou Rural), quer pelo tratamento medicamentoso ou pela utilização da aspiração manual intrauterina (AMIU). Deve estar assegurado os vínculos entre serviços de emergência pós-aborto e o sistema de atenção em saúde reprodutiva.

Texto do artigo · p. 19 Elementos de Atenção Pós-Aborto Serviços integrados de pós-aborto devem incluir a atenção à

Texto do artigo · p. 19 saúde clínica e preventiva. Os elementos chave de atenção pósaborto são:

Número ou marcador · p. 19 a) Tratamento de emergência de abortos incompletos e complicações potencialmente ameaçadoras da vida.

Número ou marcador · p. 19 b) Orientação e prestação de serviços de Planeamento Familiar / Contracepção pós-aborto.

Texto do artigo · p. 19 Tratamento de Emergência

Texto do artigo · p. 19 O tratamento de emergência de complicações pós-aborto frequentemente é oferecido em Unidades Sanitárias de nível secundário e terciário em áreas urbanas e Centros de Saúde tipo I nas zonas rurais. A centralização deste serviço contribue para que o seu acesso seja limitado para mulheres que vivem nas zonas rurais e longe dos Centros Urbanos e em particular as mulheres pobres.

Texto do artigo · p. 19 O aumento da disponibilidade de serviços de atenção de emergência em todo o SNS requer a descentralização de serviços de tratamento, e a melhoria da qualidade e atenção a todos os níveis.

Texto do artigo · p. 19 O tratamento de emergência para complicações pós-aborto inclui:

Texto do artigo · p. 19 ▪ Uma avaliação inicial da mulher sobre sua condição clínica (história clínica resumida, exame físico e pélvico limitados) para confirmar a presença de complicações de aborto e plano de tratamento. ▪ Internamento, se tiver sinais de choque ou anemia grave. ▪ Estabilização das condições de emergência. ▪ Evacuação uterina para remover produtos remanescentes da concepção (PDC) que pode ser: farmacológico ou cirúrgico, dependendo da sua condição clinica e preferência da paciente. ▪ Tratamento de quaisquer complicações (tanto as complicações presentes antes do tratamento e complicações que ocorrerem durante ou depois do procedimento de tratamento). ▪ Encaminhamento e transferência oportuna se a mulher requer tratamento além da capacidade do estabelecimento onde está sendo atendida. ▪ Tipagem sanguínea, Hemograma. ▪ Se a paciente for Rh Negativo, administrar Imunoglobulina Anti-D, se estiver disponível na US.

Texto do artigo · p. 19 Os métodos de evacuação uterina consistem no uso de fármacos ou procede-se a evacuação cirúrgica, nomeadamente:

Número ou marcador · p. 19 a) Tratamento medicamentoso: uso do Misoprostol.

Número ou marcador · p. 19 b) Tratamento cirúrgico: AMIU ou AEIU para evacuação da cavidade uterina.

Texto do artigo · p. 19 Importa recordar, que todos os passos anteriormente citados sobre a atenção humanizada e cuidados compreensivos ou completos para o aborto também se aplicam nos casos de aborto incompleto.

Texto do artigo · p. 19 Antes do procedimento, é necessário explicar a mulher as opções de tratamento que incluem:

Número ou marcador · p. 19 a) Tratamento medicamentoso: uso de Misoprostol.

Número ou marcador · p. 19 b) Aconselhamento sobre o tratamento proposto.

Número ou marcador · p. 19 c) Aconselhamento sobre uso de anticonceptivos.

Texto do artigo · p. 19 Nota: Os procedimentos para salvar a vida não devem ser adiados por causa do aconselhamento. Se a mulher estiver em risco de vida, deve-se tomar todas as medidas necessárias (canalizar uma veia, administrar oxitócicos, evacuar o útero) e só depois fazer o aconselhamento.

Texto do artigo · p. 19 Nota:

Texto do artigo · p. 19 Os procedimentos para salvar a vida não devem ser adiados por causa do aconselhamento. Se a mulher estiver em risco de vida, deve-se tomar todas as medidas necessárias (canalizar uma veia, administrar oxitócicos, evacuar o útero) e só depois fazer o aconselhamento.

Texto do artigo · p. 19 Tratamento Médico ou Farmacológico: Misoprostol para tratamento do aborto incompleto: Os regimes e a eficácia do tratamento de Misoprostol para

Texto do artigo · p. 19 o aborto incompleto foi demonstrado em vários estudos, assim como as vias de administração.

Texto do artigo · p. 19 A administração de Misoprostol através das vias oral e sublingual apresentam uma mais rápida acção.

Texto do artigo · p. 19 O Misoprostol 400µg por via sublingual e o Misoprostol 600µg por via oral apresentam perfis de segurança e eficácia semelhantes quando utilizados em casos onde o tamanho uterino é menor ou igual a 12 semanas contados a partir da DUM (data de última menstruação).

Texto do artigo · p. 20 Tabela 6. Misoprostol Para Aborto Incompleto - Doses E Regimes

Texto do artigo · p. 20 TamanhoUterino Dosede Misoprostol Viade Administração Frequência Sucesso Referências Até 12 Semanas 600mcg Oral Três (3) comprimidos de 200mcg tomados simultaneamente 91-99% Bique et al. 2007, Dao et al. 2007, Diop et al. 2009, Shwekerela et al. 2007, Taylor et al. 2011, Weeks et al. 2005) 400mcg Sublingual Dois (2) comprimidos de 200mcg debaixo da língua durante 30 min, depois engulir os restantes resíduos dos comprimidos 95-98% Dabash et al. 2010, Diop et al. 2009)

TamanhoUterino	Dosede Misoprostol	Viade Administração	Frequência	Sucesso	Referências
Até 12 Semanas	600mcg	Oral	Três (3) comprimidos de 200mcg tomados simultaneamente	91-99%	Bique et al. 2007, Dao et al. 2007, Diop et al. 2009, Shwekerela et al. 2007, Taylor et al. 2011, Weeks et al. 2005)
400mcg	Sublingual	Dois (2) comprimidos de 200mcg debaixo da língua durante 30 min, depois engulir os restantes resíduos dos comprimidos	95-98%	Dabash et al. 2010, Diop et al. 2009)

Texto do artigo · p. 20 TamanhoUterino

Texto do artigo · p. 20 Administração

Texto do artigo · p. 20 Misoprostol

Texto do artigo · p. 20 Frequência

Texto do artigo · p. 20 Referências

Texto do artigo · p. 20 Dosede

Texto do artigo · p. 20 Viade

Texto do artigo · p. 20 Sucesso

Texto do artigo · p. 20 *Misoprostol for treatment of incomplete abortion:Gynuity Health Projects.

Texto do artigo · p. 20 Critérios para a selecção das pacientes

Texto do artigo · p. 20 ▪ Elegibilidade: São elegíveis para o uso de Misoprostol as mulheres com

Texto do artigo · p. 20 as seguintes condições:

Texto do artigo · p. 20 1) Orifício do colo do útero aberto. 2)Hemorragia vaginal ou historial de hemorragia vaginal durante esta gravidez. 3) Tamanho uterino de ≤12 semanas (primeiro trimestre).

Texto do artigo · p. 20 ▪ Contraindicações: 1) Alergia conhecida ao Misoprostol ou outras Prostaglandinas. 2) Confirmação ou suspeita de gravidez ectópica. 3) Sinais de septicemia ou doença inflamatória pélvica activa. 4) Instabilidade hemodinâmica ou choque. ▪ Precauções:

Texto do artigo · p. 20 (Tratamento dependente da opinião clínica e opções disponíveis para cuidados pós-aborto seguros)

Texto do artigo · p. 20 1) DIU no lugar: remover antes de iniciar o regime. 2) Doença hemorrágica ou terapia anticoagulante actual. 3) Tamanho uterino maior do que 12 semanas. 4) Anemia grave. 5) As mulheres que amamentam podem tomar Misoprostol.

Texto do artigo · p. 20 Nota: Em geral, pode ser mais seguro para mulheres com perturbação hemorrágica ou que estão a tomar anticoagulantes receber cuidados num estabelecimento de saúde onde possam ser observadas e monitorizadas; a aspiração intrauterina (se disponível) poderá ser a opção de tratamento mais segura.

Texto do artigo · p. 20 Nota:

Texto do artigo · p. 20 Em geral, pode ser mais seguro para mulheres com perturbação hemorrágica ou que estão a tomar anticoagulantes receber cuidados num estabelecimento de saúde onde possam ser observadas e monitorizadas; a aspiração intrauterina (se disponível) poderá ser a opção de tratamento mais segura.

Texto do artigo · p. 20 Historial clínico e exames Obter história clínica sobre:

Texto do artigo · p. 20 ▪ Medicamentos utilizados actualmente. ▪ Alergias conhecidas a medicamentos e outros. ▪ Doenças ou condições agudas ou crónicas. ▪ Breve historial obstétrico e contraceptivo. ▪ Historial da gravidez actual ▪ DUM. ▪ Quando teve início o sangramento, padrões de sangramento e quantidade de sangramento ▪ Dores/espasmos na região pélvica. ▪ Hemoglobina ou hematócrito. ▪ Ecografia: não é necessária a ecografia de rotina para diagnosticar o aborto incompleto.

Texto do artigo · p. 20 Realizar exame físico

Texto do artigo · p. 20 ▪ Obter sinais vitais: pressão sanguínea, temperatura, pulso. ▪ Avaliar aspecto geral: palidez, nível de energia e atenção, ambulatório, sem sinal de dor aguda. ▪ Realize um exame pélvico e avalie: ▪ Tamanho/sensibilidade uterina. ▪ Hiperalgesia do movimento do colo do útero. ▪ Massa anexial que sugere gravidez ectópica. ▪ Realize um exame com espéculo e avalie: ▪ Orifício do colo do útero (aberto ou fechado). ▪ PDC salientes no colo do útero. ▪ Secreção do orifício do colo do útero. ▪ Sangue no prolapso da cúpula vaginal (cor e quantidade).

Texto do artigo · p. 20 Avaliação

Texto do artigo · p. 20 ▪ Avalie se a mulher se encontra numa condição estável. ▪ Determine se é garantido um diagnóstico de aborto incompleto. ▪ Avalie se a mulher é uma candidata elegível para o tratamento com Misoprostol.

Texto do artigo · p. 21 Tratamento Explique o que pode esperar:

Texto do artigo · p. 21 ▪ Eficácia do tratamento (91-99%). ▪ Como é usado o Misoprostol. ▪ Amplitude da experiência normal. ▪ Potenciais efeitos secundários e complicações. ▪ Sinais de alerta para procurar ajuda. ▪ Acesso a cuidados de urgência, se necessário. ▪ Necessidades de contracepção.

Texto do artigo · p. 21 Forneça Misoprostol

Texto do artigo · p. 21 Consoante o espaço disponível no estabelecimento, a condição da mulher e a sua preferência, esta pode tomar os medicamentos na Unidade de Sanitária e então regressar a casa, ou pode tomar

Texto do artigo · p. 21 o Misoprostol em casa, ou (se o estabelecimento assim o permitir e se for esta a preferência da mulher), pode permanecer na Unidade de Saúde durante várias horas para observação. Escolha um dos seguintes regime: a) Misoprostol oral: 600mcg OU b) Misoprostol sublingual: 400mcg Forneça medicamentos adicionais: ▪ Para a dor: AINEs, tal como Ibuprofeno 400-600mg por via oral de 6 em 6 hora, conforme necessário.

Texto do artigo · p. 21 ▪ Outros medicamentos (por exemplo, antieméticos), conforme a necessidade.

Texto do artigo · p. 21 Sinais de alerta para os quais as mulheres deverão procurar ajuda médica imediata:

Texto do artigo · p. 21 ▪ Hemorragia abundante ▪ Ensopar dois pensos higiénicos de máxima absorção por hora durante duas horas consecutivas. ▪Hemorragia abundante que ocorre depois de a hemorragia ter abrandado ou terminado. ▪ Sensação de desorientação, tontura ou fraqueza à medida que o sangramento continua.

Texto do artigo · p. 21 ▪ Febre que dura mais do que um dia ou tem início em qualquer dia depois da toma do Misoprostol. ▪ Dor forte, mesmo no dia da toma do Misoprostol, que não melhora com a medicação, descanso ou compressa quente. ▪ Mal-estar geral Consulta de seguimento após o procedimento ▪ Marque uma consulta de seguimento entre uma a duas

Texto do artigo · p. 21 semanas após a administração de Misoprostol.

Texto do artigo · p. 21 ▪ História sugestiva de tratamento bem sucedido: ▪ A mulher sofre de sangramento que vai desde uma intensidade mais leve do que a menstruação até uma intensidade mais forte após ter tomado Misoprostol, normalmente com o surgimento de coágulos ou tecido. ▪ Os sintomas da gravidez diminuem ou desaparecem; já não se sente grávida. ▪ Exame físico que demonstra tratamento bem sucedido: ▪ Sangramento mínimo ou ausente. ▪ Tamanho uterino normal (pequeno, firme). ▪ Útero e anexos não sensíveis e sem hiperalgesia ao movimento cervical. ▪ Orifício do colo do útero fechado. ▪ Se for detectado que o aborto possa estar incompleto e se

Texto do artigo · p. 21 a mulher estiver clinicamente estável, esta poderá receber:

Texto do artigo · p. 21 ▪ Observação com tratamento expectante (de uma a duas semanas). ▪ Uma dose adicional de Misoprostol. Se a mulher for tratada com uma dose adicional de Misoprostol, é aconselhável que seja avaliada novamente no período de uma a duas semanas para se ter a certeza de que o aborto está completo. ▪ Se a paciente solicitar que se complete o aborto, ou no caso de infecção ou de sangramento significativo, deverá ser realizada a aspiração intrauterina.

Texto do artigo · p. 21 Figura 1. Diagrama de Conduta Nos Casos de Aborto Incompleto

Texto do artigo · p. 21 Unidade Sanitária Sem AMIU ou EAIU

Texto do artigo · p. 21 Unidade Sanitária Com AMIU ou EAIU

Texto do artigo · p. 21 Figura 1. Diagrama de Conduta Nos Casos de Aborto Incompleto Unidade Sanitária Sem AMIU ou EAIU Tamanho uterino ≤ 12 semanas • Administrar Misoprostol Transferir mulheres que estejam clinicamente instáveis ou com graves complicações. Se o tratamento médico falhar e a mulher estiver clinicamente estável: • Repetir a dose de Misoprostol, ou • Tratamento expectante Transferir se Necessário para o Nível Superior Unidade Sanitária Com AMIU ou EAIU Tamanho uterino ≤ 12 semanas • Administrar Misoprostol Tamanho uterino > 12 semanas • AMIU ou AEU. Consultar clínico se apresentem-se com graves complicações Se o tratamento médico falhar e a mulher estiver clinicamente estável: • Repetir a dose de Misoprostol, ou • Tratamento expectante ou • AMIU ou AEU Transferir se Necessário para o Nível Superior Hospital de Referência Tamanho uterino ≤ 12 semanas • Administrar Misoprostol Tamanho uterino > 12 semanas • AMIU ou AEU ou outros métodos de esvaziamento uterino, cirurgia ou outros procedimentos para tratar complicações conforme o necessário. Se o tratamento médico falhar e a mulher estiver clinicamente estável: • Repetir a dose de Misoprostol, ou • Tratamento expectante ou • AMIU ou AEU Aconselhamento Sobre o Planeamento Familiar/Contraceptivos e Oferta do Método

Texto do artigo · p. 21 Tamanho uterino ≤ 12 semanas ● Administrar Misoprotol Transferir mulheres que estejam clinicamente instáveis ou com graves complicações. Se o tratamento médico falhar e a mulher estiver clinicamente estável: ● Repetir a dose de Misoprostol, ou ● Tratamento expectante

Texto do artigo · p. 21 Tamanho uterino ≤ 12 semanas ● Administrar Misoprotol Tamanho uterino > 12 semanas ● AMIU ou AEIU. Consultar clínico se apresentarem-se com graves complicações

Texto do artigo · p. 21 Se o tratamento médico falhar e a mulher estiver clinicamente estável: ● Repetir a dose de Misoprostol, ou ● Tratamento expectante ou ● AMIU ou AEIU

Texto do artigo · p. 21 Transferir se Necessário para o Nível Superior

Texto do artigo · p. 21 Aconselhamento Sobre o Planeamento Familiar/Contraceptivos e Oferta do Método

Texto do artigo · p. 21 Hospital de Referência

Texto do artigo · p. 21 Tamanho uterino ≤ 12 semanas

Texto do artigo · p. 21 ● Administrar Misoprotol Tamanho uterino > 12 semanas ● AMIU ou AEIU ou outros métodos de esvaziamento uterino, cirurgia ou outros procedimentos para tratar complicações conforme o necessário.

Texto do artigo · p. 21 Se o tratamento médico falhar e a mulher estiver clinicamente estável: ● Repetir a dose de Misoprostol, ou ● Tratamento expectante ou ● AMIU ou AEIU

Texto do artigo · p. 22 Tratamento Cirúrgico: AMIU OU AEIU

Texto do artigo · p. 22 Todos os passos para evacuação da cavidade uterina por sucção a vácuo, quer seja manual ou eléctrica foram descritos no capítulo anterior (página 44). Deve ser seguidos minuciosamente, observando alguns passos diferenciados no caso de aborto incompleto, tais como:

Número ou marcador · p. 22 1. Introduza o espéculo gentilmente e verifique o colo uterino para ferimentos ou protrusão de fragmentos. Se fragmentos de tecido (placenta ou membranas) estiverem presentes na vagina ou colo uterino, remova-os usando uma pinça. Ainda, se fios de DIU são visíveis no colo, remova o DIU depois de preparar o colo uterino.

Texto do artigo · p. 22 ▪ Pelo quadro clínico estas mulheres apresentam um colo aberto, isto é, com dilatação pelo que geralmente não requere a aplicação de anestesia paracervical. Assim introduza a cânula gentilmente. ▪ Considerando que a paciente está acordada durante o procedimento AMIU, provedores/as precisam prestar atenção às necessidades emocionais da mulher. O Diálogo com Pacientes e a Utilização de Verbocaína (anestesia verbal) têm um papel chave para ajudar pacientes neste procedimento.

Número ou marcador · p. 22 2. Evacue qualquer conteúdo remanescente da cavidade uterina.

Texto do artigo · p. 22 ▪ Verifique os sinais que confirmam que o procedimento está completo.

Texto do artigo · p. 22 ▪ Rapidamente examine o tecido removido do útero: ▪ para verificar a quantidade e presença de PDC, para assegurar uma evacuação completa, e para verificar gravidez molar (rara). ▪ Se não for detectado PDC:

Texto do artigo · p. 22 • Todo PDC pode ter saído antes da realização da AMIU (aborto completo). • A cavidade uterina pode parecer vazia mas pode não ter sido esvaziada completamente por causa da falta de experiência do/da clínico/a. • O sangramento vaginal pode ter sido por uma outra causa que não era aborto incompleto (hemorragia por estrógeno ou progesterona,como pode ocorrer com o uso de anticoncepcionais hormonais, ou fibromas uterinas); ou o útero pode ser anormal (isto é, a cânula podia estar no lado sem gravidez de um útero duplo). • A ausência de PDC em uma paciente com sintomas de gravidez levanta uma forte possibilidade de gravidez ectópica, que deve ser avaliada e descartada.

Número ou marcador · p. 22 3. Depois de ter certeza que o procedimento está completo, remova o tenáculo e o espéculo.

Número ou marcador · p. 22 4. Descontamine todos os instrumentos (seringa AMIU,

Texto do artigo · p. 22 cânulas, tenáculo e espéculo) pela imersão em 0,5% de solução clorada. Deixe os itens imersos por pelo menos 10 minutos, seguindo criteriosamente as instruções do PCI.

Texto do artigo · p. 22 Para tratamento cirúrgico de aborto incompleto de meio a final do segundo trimestre, os métodos disponíveis são condução ou aceleração com Oxitocina, 10 UI diluídos em 500 ml de Lactato de Ringer (ou solução equivalente) EV durante 4 horas para completar, com segurança, a expulsão de PDC retido seguido da evacuação pela aspiração a vácuo da cavidade uterina.

Texto do artigo · p. 22 No segundo trimestre o risco aumenta pela maior perda de sangue e perfuração uterina como consequência do tratamento. Assim, o tratamento de aborto incompleto no meio ou final do segundo trimestre precisa ser realizado por um habilitado e experiente provedor. Além disso, na evacuação pode-se utilizar antes da aspiração, a pinça em anel (restos) para a remoção manual de PDC retido.

Texto do artigo · p. 22 Geralmente, a placenta ou fragmentos placentários são expulsos e se parecer ser completa e a mulher não estiver com sangramento anormal, não necessitará de realizar aspiração da cavidade uterina, mas se ela não está estável (continua a ter sangramento vaginal), pode ser necessária a aspiração a vácuo com a maior cânula disponível.

Texto do artigo · p. 22 Permita que a paciente descanse em conforto, onde sua recuperação pode ser observada, monitorizada e pode receber alta assim que estiver estável. Deve receber a informação necessária sobre o seguimento e marcação do dia para sua visita de seguimento, caso se julgue necessário.

Texto do artigo · p. 22 Os sinais de uma recuperação normal são os seguintes:

Texto do artigo · p. 22 ▪ Algumas cólicas uterinas que podem ser aliviadas com analgésicos suaves ▪ Algum sangramento ou manchas, que não devem exceder um período menstrual comum. ▪ Um período menstrual comum que deve ocorrer dentro de 4 a 8 semanas. ▪ A paciente deve receber instruções para tomar quaisquer prescrições de medicamentos. ▪ Deve saber que: ▪ Não deve ter relações sexuais ou colocar qualquer objeto na vagina (não deve fazer duchas ou usar tampões) até que o sangramento pare (5 a 7 dias). ▪ A sua fertilidade pode voltar em menos de 2 semanas depois do procedimento, pelo que necessita de orientação anticoncepcional e começar a usar um método imediatamente se não desejar outra gravidez. ▪ O que fazer e onde ir para atenção de emergência caso ocorram complicações. Os sinais de perigo e sintomas que requerem atenção de emergência imediata incluem: ▪ Cólicas prolongadas ▪ Sangramento prolongado (mais do que 2 semanas) ▪ Sangramento em excesso mais que sangramento menstrual ▪ Dor severa ou aumentada ▪ Febre, calafrios ou mal-estar ▪ Desmaio (síncope)

Texto do artigo · p. 22 Contracepção e Planeamento Familiar Pós-Aborto

Texto do artigo · p. 22 Toda a mulher que teve uma gestação interrompida, voluntária ou espontaneamente, deve receber aconselhamento e oferta de métodos contraceptivos que melhoram a adesão aos mesmos e quebra o ciclo de gravidezes indesejadas.

Texto do artigo · p. 22 Existem factores que limitam a provisão de serviços de Contracepção e PF para mulheres no pós-aborto, nomeadamente:

Texto do artigo · p. 22 ▪ Falta de reconhecimento do problema de abortos em condições de risco e a necessidade subsequente de serviços de contracepção; ▪ Separação dos serviços pós-aborto de emergência e serviços de PF nas US; ▪ Fraca disponibilidade de serviços funcionais para determinados grupos de mulheres (ex. adolescentes, solteiras e trabalhadoras de sexo); ▪ Fraca compreensão e atenção às necessidades de saúde reprodutiva da mulher por parte dos provedores; ▪ Informação equivocada entre provedores sobre métodos modernos de PF apropriados para mulher no pós-aborto.

Texto do artigo · p. 22 É essencial e lógica a ligação entre os serviços de atenção pós-aborto e outros serviços de saúde reprodutiva, porém estes serviços continuam distintamente separados em grande parte das

Texto do artigo · p. 23 US. Esta separação deixa a mulher com acesso limitado à atenção em saúde reprodutiva e influencia de maneira significativa, o seu estado geral de saúde.

Texto do artigo · p. 23 Assim, é importante identificar os serviços de saúde reprodutiva que cada mulher possa necessitar e oferecer-lhe uma gama mais ampla possível de serviços de forma integrada. Por exemplo, provedores/as precisam estar alertas aos sintomas de infecções do trato genital (ITG) e ITS tais como tricomoníase ou cervicite mucopurulenta, e fornecer o tratamento apropriado. Para mulheres acima de 30 anos é a oportunidade para oferecer uma avaliação para despiste do cancro do colo do útero.

Texto do artigo · p. 23 Orientações para oferta de contraceptivos no pós-aborto:

Texto do artigo · p. 23 1) Informar que a completa recuperação da mulher após um aborto é relativamente rápida, assim como a recuperação da fertilidade pode ser quase que imediata, pois a ovulação pode ocorrer ao fim de 2 semanas após o aborto colocando a mulher em risco de uma gravidez, por conseguinte, a contracepção deve iniciarse também de imediato, mesmo que a mulher não deseje, tão logo, ter relações sexuais; 2) Avaliar a elegibilidade médica da mulher para iniciar contracepção. Todos os métodos modernos de contracepção são apropriados para o uso no pósaborto, contanto que o provedor avalie a mulher para as precauções padronizadas para um método e forneça informação adequada; 3) Garantir disponibilidade de todos os métodos modernos de contracepção no local onde se atende à mulher em aborto, dando oportunidade à mulher de iniciar de imediato o seu uso antes da alta; 4) Assegurar a referência da mulher para os serviços de saúde reprodutiva e PF mais próximos, por forma que ela dê continuidade ao método escolhido.

Texto do artigo · p. 23 O provedor deve dar:

Texto do artigo · p. 23 ▪ Atenção especial ao aconselhamento e à escolha de um método contraceptivo de resposta às intenções reprodutivas da mulher, ressaltando a necessidade de esperar seis meses pós-aborto antes de uma nova gravidez; ▪ Privacidade aquando da escolha do método; ▪ Apoio a mulher para aprender como negociar o uso do preservativo, considerando que as adolescentes e jovens, com freqüência, não possuem habilidades de comunicação e a experiência de vida necessárias para negociar com o parceiro o uso do preservativo. ▪ Informações sobre todos os métodos, inclusive sobre a eficácia de cada método para evitar a gravidez.

Texto do artigo · p. 23 A segurança e eficácia dos métodos contraceptivos no pós-aborto

Texto do artigo · p. 23 O DIU de cobre, o Implante subdérmico e os contraceptivos hormonais injectáveis trimestrais (Depo-Provera) têm-se demonstrado mais eficientes por não haver o risco de esquecimento. No entanto, a preferência e escolha da mulher também pode recair nos contraceptivos orais como a pílula combinada ou

Texto do artigo · p. 23 Tabela 7. Critérios de Elegibilidade dos Métodos Contraceptivos no Aborto

Texto do artigo · p. 23 progestínica e nos métodos de barreira (preservativos masculino e feminino).

Texto do artigo · p. 23 Considerando que existe um grupo de mulheres que não usam métodos contraceptivos com regularidade, visto que estão convictas de que não volta a ter relações sexuais num curto espaço de tempo, a oferta de contracepção hormonal de emergência (pílula do dia seguinte) é uma alternativa eficaz. Estas mulheres podem estar expostas a relações sexuais inesperadas, e não protegidas ao risco de gravidez e de aborto, pelo que este método ao estar disponível pode evitar a gravidez nesses casos.

Texto do artigo · p. 23 No aconselhamento pós aborto e no momento da alta, deverse-à oferecer pelo menos uma dose de pílula contraceptiva de emergência à mulher, particularmente a adolescente, para que seja utilizada nos casos de falha do método contraceptivo ou relação sexual desprotegida.

Texto do artigo · p. 23 Se for possível e se a mulher assim desejar, envolva os parceiros, principalmente das adolescentes no aconselhamento contraceptivo.

Texto do artigo · p. 23 A mulher deve ter absoluta liberdade de aceitar ou não método contraceptivo . Se o método escolhido não for recomendado ou se não estiver disponível no momento, a mulher deverá ser aconselhada a usar um método alternativo e referida à US mais próxima para iniciar ou continuar com o método escolhido.

Texto do artigo · p. 23 Se eleito o DIU como método, este deve ser inserido no fim do esvaziamento uterino (AMIU ou curetagem) quando não existe sinal ou suspeita de infecção. A sua inserção pode ainda ocorrer na alta hospitalar ou no retorno à US dentro dos primeiros 15 dias pós- aborto ou ainda logo depois da 1.ª menstruação após o esvaziamento.

Texto do artigo · p. 23 Os DIUs podem ser inseridos imediatamente a seguir a um aborto do 1.º e 2.º trimestres, contudo o risco de expulsão é ligeiramente mais elevado no 2.º em relação ao 1.º. Este método pode ser inserido depois de um aborto médico desde que se tenha certeza de que houve expulsão completa.

Texto do artigo · p. 23 Os métodos hormonais (incluindo Pílulas, Injecções, Implantes, Adesivos e Anéis Vaginais) podem ser iniciados imediatamente depois de qualquer aborto, incluindo o aborto séptico.

Texto do artigo · p. 23 O progestínico injectável trimestral, a Depoprovera, pode ser administrado entre o dia do esvaziamento e o 5.º dia pós-aborto, da mesma forma que o contraceptivo hormonal oral.

Texto do artigo · p. 23 A possibilidade de muitas mulheres apresentarem dificuldades em consultar uma US dentro desses prazos é relativamente alta, pelo que, é necessário que os métodos estejam disponíveis no serviço que atende o aborto, para que as mulheres possam ter a oportunidade de iniciar o método escolhido antes da alta.

Texto do artigo · p. 23 Qualquer dos métodos contraceptivos pode ser usado depois do aborto do 1.º trimestre. Contudo, é preciso obedecer aos critérios de elegibilidade médica para cada método.

Texto do artigo · p. 23 É importante lembrar que os métodos destacados acima não protegem contra as ITS e HIV. Pelo que, deve-se prover informação adicional e completa sobre o uso de preservativos e sobre como obtê-los, promovendo o conceito de dupla proteção (protecção contra a gravidez e ao mesmo tempo contra as ITS e HIV).

Texto do artigo · p. 23 Condição No Pós-Aborto Primeiro Trimestre Segundo Trimestre Imediatamente Pós-Aborto Séptico Anticonceptivos orais combinados - AOC 1 1 1 Anticonceptivos injectável combinados - AIC 1 1 1 Adesivos & anel vaginal 1 1 1

Condição No Pós-Aborto	Primeiro Trimestre	Segundo Trimestre	Imediatamente Pós-Aborto Séptico
Anticonceptivos orais combinados - AOC	1	1	1
Anticonceptivos injectável combinados - AIC	1	1	1
Adesivos & anel vaginal	1	1	1

Texto do artigo · p. 24 Anticonceptivos orais Progestinicos - AOP 1 1 1 Anticonceptivos injectável Progestinicos - DMPA/NETEN (Medroxiprogesterona/Nortestiterona) 1 1 1 Implantes progestinicos - LNG/ETG 1 1 1 DIU de Cobre 1 2 4 DIU com progestínico LNG (Levonorgestrel) 1 2 4 Preservativos 1 1 1 Espermicida 1 1 1 Diafragma 1 1 1 Definição das categorias: 1: Condição para a qual não existe nenhuma restrição para uso do método contraceptivo. 3: Condição na qual o risco teórico ou provado geralmente sobrepõe-se as vantagens de usar o método 2: Condição na qual as vantagens geralmente sobrepõemse ao risco teórico ou provado 4: Condição em que se o método contraceptivo for usado representa um risco de saúde inaceitável.

Anticonceptivos orais Progestinicos - AOP	1	1	1
Anticonceptivos injectável Progestinicos - DMPA/NETEN (Medroxiprogesterona/Nortestiterona)	1	1	1
Implantes progestinicos - LNG/ETG	1	1	1
DIU de Cobre	1	2	4
DIU com progestínico LNG (Levonorgestrel)	1	2	4
Preservativos	1	1	1
Espermicida	1	1	1
Diafragma	1	1	1
Definição das categorias:
1: Condição para a qual não existe nenhuma restrição para uso do método contraceptivo.	3: Condição na qual o risco teórico ou provado geralmente sobrepõe-se as vantagens de usar o método
2: Condição na qual as vantagens geralmente sobrepõemse ao risco teórico ou provado	4: Condição em que se o método contraceptivo for usado representa um risco de saúde inaceitável.

Texto do artigo · p. 24 *Baseado nos critérios de elegibilidade médica para o uso de contraceptivos, 5ª ed. Genebra: Organização Mundial da Saúde, 2015.

Texto do artigo · p. 24 Aspectos essenciais da Contracepção Pós-aborto: Os provedores de saúde devem seguir os seguintes passos

Texto do artigo · p. 24 para um bom aconselhamento:

Texto do artigo · p. 24 ▪ Estabelecer uma empatia (bom relacionamento); ▪ Avaliar as necessidades da mulher ou da adolescente; ▪ Explicar os aspectos da reprodução humana; ▪ Perguntar se a mulher quer espaçar ou prevenir a gravidez; ▪ Avaliar a situação individual de cada mulher; ▪ Explicar as características dos métodos disponíveis; ▪ Ajudar a mulher a escolher o método mais adequado para ela; ▪ Certificar-se de que a mulher compreendeu como funciona o método que escolheu; ▪ Explicar à mulher onde se dirigir, na sua comunidade, em caso de necessidade de apoio.

Texto do artigo · p. 24 Fornecimento do método anticonceptivo

Texto do artigo · p. 24 ▪ Qualquer dos métodos modernos pode ser fornecido desde que:

Texto do artigo · p. 24 ▪ Não haja complicações que exijam tratamento adicional; ▪ A mulher tenha recebido o aconselhamento necessário

Texto do artigo · p. 24 e tenha dado o seu consentimento informado;

Texto do artigo · p. 24 ▪ O provedor deve verificar se não existe nenhuma

Texto do artigo · p. 24 precaução especial para o uso de determinado método. Planeamento Familiar no aborto não complicado

Texto do artigo · p. 24 ▪ Qualquer dos métodos pode ser usado.

Texto do artigo · p. 24 Planeamento Familiar no aborto complicado – Infecção Se existe suspeita de infecção, os seguintes métodos não estão

Texto do artigo · p. 24 recomendados:

Texto do artigo · p. 24 ▪ Laqueação tubar porque a operação pode precipitar uma infecção pélvica ou uma peritonite. ▪ Dispositivo Intra-uterino (DIU) porque a sua inserção na presença de infecção pode agravar a condição e o tratamento pode não ser fácil.

Texto do artigo · p. 24 Avaliação das Complicações e Tratamento Choque Sinais e sintomas

Texto do artigo · p. 24 O choque ocorre por perda de sangue e/ou sepsis, com o agravamento da dor. Verifica-se uma interrupção no aporte de oxigénio aos tecidos, sendo uma condição grave e muito instável com alto risco de morte.

Texto do artigo · p. 24 Alguns sinais que apresentam são: pulso rápido (>110/minuto) e filiforme; baixa tensão arterial; palidez em volta da boca ou nas palmas das mãos; conjuntiva pálida; rápida respiracão (>30/ minuto); ansiedade; confusão; tonturas; perda da consciência.

Texto do artigo · p. 24 Trate imediatamente e inicie duas vias intravenosa de imediato. Primeiro trate o choque e depois a sua causa.

Texto do artigo · p. 24 Tratamento inicial Comece o tratamento imediatamente e transfira, se for

Texto do artigo · p. 24 necessário, de acordo com as capacidades locais, mas é importante que:

Texto do artigo · p. 24 ▪ Assegure-se a permeabilidade das vias aéreas. ▪ Avalie os sinais vitais (Pulso, TA, FR e Temp.). ▪ Insira cateteres de calibre 16-18, para garantir duas vias intravenosa e administre 1 litro de Lactato de Ringer ou Soro Fisiológico isotónico durante 15-20 minutos. Para poder estabilizar a uma paciente em choque poderá necessitar 1-3l. Não administre líquidos pela boca. ▪ Mantenha a mulher aquecida. ▪ Coloque a paciente em decúbito lateral (se vomitar, haverá menos probabilidade de aspirar). ▪ Eleve as pernas da mulher. ▪ Coloque oxigénio 6-8l/minuto se estiver disponível (máscara ou cánula nasal). ▪ Se a hemoglobina for <5g/dl ou hematocrito <15%, será necessário realizar uma transfusão de concentrado de glóbulos. ▪ Monitore a quantidade de líquidos/sangue que se é (é conveniente ter uma tabela ou ficha de registo de entradas e saídas de líquidos). ▪ Algalie a paciente e monitore a diurese. Se a urina for muito concentrada ou tiver oligúria e ou anúria providenciar a transferência para outra US de nível superior.

Texto do artigo · p. 24 Note que oligúria o anúria podem estar presentes no choque devido uma redução do volume plasmático (devido a hemorragia ou diarreia severa), sepsis e lesão uterina, que necessita uma correção rápida do volume circulante, assim como a eliminação da causa.

Texto do artigo · p. 24 Deve-se infundir rapidamente 50-200ml de Soro Fisiológico ou Lactato de Ringer ao longo de um período de 10 minutos.

Texto do artigo · p. 24 ▪ Se houver infecção (febre, arrepios de frio, secreção purulenta ou pus) administre antibióticos de largo

Texto do artigo · p. 25 espectro, por via Endovenosa, ou Intramuscular. Não faça medicação por via oral, exceptuando se não tiver disponível formulas EV ou IM.

Texto do artigo · p. 25 ▪ Realizar análises de laboratório é sempre útil, mas não devem retardar o início do tratamento. Solicite hemoglobina, hematócrito, grupo sanguíneo (tipo e compatibilidade), plaquetas, e se for possível, electrólitos plasmáticos (Na e K), Ureia e Creatinina. ▪ Retire qualquer produto de concepção que seja visível na vagina ou no colo uterino.

Texto do artigo · p. 25 Tabela 8. Sinais Iniciais e Tardios do Choque

Texto do artigo · p. 25 Sinais de estabilização

Texto do artigo · p. 25 ▪ Tensão arterial que está elevando, onde a tensão sistólica é ≥100mmHg. ▪ Frequência cardíaca <90/minuto. ▪ Paciente consciente, estados de ansiedade e confusão reduzida. ▪ Melhora na cor da pele com redução da palidez. ▪ Diminuição da frequência respiratória ou se mantém <30 ciclos/minuto. ▪ Aumenta a diurese ou eliminação da urina e se mantém >100ml/4h

Texto do artigo · p. 25 Sinais Sinais Iniciais (podem-se tratar as mulheres no Centro de Saúde primário) Sinais Tardios (devem-se transferir as mulheres para US de referência) Pulso >110/minuto Rápido e filiforme Tensão Arterial Sistólica <90mmHg Muito baixa ou inaudível Palidez Interior das pálpebras, palmas das mãos, à volta da boca Muito pálida Respiração >30/minuto Muito rápida e superficial Consciência Desperta e ansiosa Confusão ou inconsciência Pulmões Limpos Crepitações Hemoglobina ≥8g/dl <8g/dl Hematocrito ≥26% <26% Diurese (Urina) ≥30ml/h <30ml/h Pele Pálida Fría, húmida, sudorosa

Sinais	Sinais Iniciais (podem-se tratar as mulheres no Centro de Saúde primário)	Sinais Tardios (devem-se transferir as mulheres para US de referência)
Pulso	>110/minuto	Rápido e filiforme
Tensão Arterial	Sistólica <90mmHg	Muito baixa ou inaudível

Palidez	Interior das pálpebras, palmas das mãos, à volta da boca	Muito pálida
Respiração	>30/minuto	Muito rápida e superficial
Consciência	Desperta e ansiosa	Confusão ou inconsciência
Pulmões	Limpos	Crepitações
Hemoglobina	≥8g/dl	<8g/dl
Hematocrito	≥26%	<26%
Diurese (Urina)	≥30ml/h	<30ml/h
Pele	Pálida	Fría, húmida, sudorosa

Texto do artigo · p. 25 Tratamento continuado para choque

Texto do artigo · p. 25 ▪ Durante os próximos passos prepare rapidamente para efectuar uma transferência para US de nível superior; se a condição da paciente piorar deve se transferir sem demora. Se a paciente não se estabiliza ao fim de 20-30 minutos: ▪ Continue monitorando, com oxigénio e líquidos por via intravenosa. ▪ Reavalie a necessidade de antibióticos. ▪ Inicie rapidamente o tratamento contra as causas do choque. ▪ Se a paciente não está estabilizada ao fim de duas horas,

Texto do artigo · p. 25 transfira imediatamente.

Texto do artigo · p. 25 ▪ Se estiver estabilizando: ▪ Retire o oxigénio gradualmente. Entretanto, se voltar a piorar relativamente aos sinais da tabela acima, reinicie o oxigénio a 6-8l/minuto. ▪ Diminua a administração de líquidos por via intravenosa para 1litro/6-8h. ▪ Continue com antibióticos se foram administrados previamente. ▪ Trate a causa do choque.

Texto do artigo · p. 25 Hemorragia Genital (Vaginal / Uterina) Severa Sinais e sintomas

Texto do artigo · p. 25 ▪ A hemorragia vaginal moderada a leve caracteriza-se pela existência de sangue fresco misturado com muco e sem coágulos e que o penso higiénico que não fica empapado ao fim de 5 minutos. ▪ A hemorragia severa pode ser causada por um trauma (na vagina, colo uterino,

Texto do artigo · p. 25 ▪ útero), retenção de produtos de concepção, miomas ou atonía uterina. Sinais desta são:

Texto do artigo · p. 25 ▪ Abundante sangue vermelho vivo com ou sem coágulos. ▪ Pensos higiénicos, lençois, ou roupas empapadas de sangue. ▪ Palidez (interior das palpebras, nas palmas das mãos, a volta da boca). ▪ Tonturas, síncope, hipotensão. ▪ Existe risco de choque se a hemorragia continuar.

Texto do artigo · p. 25 Tratamento inicial para hemorragia genital severo

Texto do artigo · p. 25 ▪ Se entrar em choque inicie o seu tratamento como citado anteriormente. ▪ Assegure-se a permeabilidade das vias aéreas. ▪ Avalie os sinais vitais (Pulso, TA, Frequencia Respiratoria e Temperatura). ▪ Tenha inserido um cateter (calibre 16-18) para garantir uma via intravenosa ▪ Mantenha aquecida a mulher. ▪ Eleve as pernas da mulher. ▪ Controle o sangramento, mediante o uso de oxitócicos/ Misoprostol, tamponamento uterino com compressas, massagem uterina, esvaziamento do útero preferivelmente aspiração, suturando ou com compressão bimanual do útero ou inserção de balão de tamponamento intrauterino (algália ou sonda MAIS preservativo) na cavidade uterina; DEPOIS insuflar com cerca de 60 ml de soro fisiológico. ▪ Se houver disponibilidade, administrar 6-8L/minuto de oxigénio (máscara ou cánula nasal)

Texto do artigo · p. 26 ▪ Administre 1litro de Lactato de Ringer ou Soro Fisiológico isotónico durante 15-20 minutos. Para estabilizar a uma mulher em choque pode necessitar de 1 a 3 litros. Não administre líquidos pela boca. ▪ Se a hemoglobina for <5g/dl ou hematócrito <15%, é necessário realizar uma transfusão de concentrado de glóbulos vermelhos. ▪ Monitore a quantidade de líquidos/sangue que se dá (é conveniente ter uma tabela ou ficha de registo de entradas e saídas de líquidos). ▪ Algalie a paciente e monitore a diurese. Urina concentrada indica uma diminuição na sua eliminacão. Aumento da urina é um bom sinal. ▪ Administre analgésicos por via intravenosa ou intramuscular para acalmar a dor. ▪ Se houver infecção (febre, arrepios de frio, secreção purulenta ou pus) administre antibióticos de largo espectro, por via EV, ou via IM. Não administre medicação por via oral, exceptuando se não tiver disponível formulas IV ou IM. ▪ Se for necessário, administre toxóide antitétano. ▪ Realizar análises de laboratório é sempre útil, mas não devem retardar o início do tratamento. Solicite hemoglobina, hematócrito, grupo sanguíneo (tipo e compatibilidade), plaquetas, e se for possível, electrólitos plasmáticos (Na e K), ureia e creatinina. ▪ Tenha em atenção que uma queda da hemoglobina e do hematócrito pode estar atrasada umas 6-8 horas em relação a perda de sangue (o tempo requerido para entrar em equilíbrio).

Texto do artigo · p. 26 Sinais de estabilização

Texto do artigo · p. 26 ▪ Tensão arterial que está elevando, onde a tensão sistólica ≥100mmHg. ▪ Frequência cardíaca <90/minuto. ▪ Melhora na cor da pele com redução da palidez. ▪ Aumenta a diurese ou eliminação da urina e se mantem a >100ml/4h

Texto do artigo · p. 26 Tratamento continuado para hemorragia vaginal severa

Texto do artigo · p. 26 ▪ Continue monitorando, com oxigénio e líquidos por via intravenosa enquanto a paciente se mantiver instável. ▪ Se a mulher estiver estabilizando: ▪ Retire o oxigénio gradualmente. Entretanto, se voltar a piorar relativamente aos sinais da tabela acima, reinicie o oxigénio a 6-8l/minuto. ▪ Diminua a administração de líquidos por via intravenosa para 1litro/6-8h. ▪ Continue com antibióticos se foram administrados previamente. ▪ Reavalie e continue com os antibióticos, manejo da dor, medidas preventivas do tétano.

Texto do artigo · p. 26 Assegure o tratamento adequado da causa de hemorragia. Perfuração Uterina Sinais e sintomas: Suspeite de lesão (perfuração) uterina se

Texto do artigo · p. 26 o instrumento passa para além da distância prevista ou perda de vácuo na seringa.

Texto do artigo · p. 26 Conduta:

Texto do artigo · p. 26 ▪ Se a perfuração for pequena e não detectável, ela pode fechar sem necessidade de intervenção cirúrgica. Administre Oxitocina 10 unidades IM e a seguir 20 UI em 1000ml de Soro, comece antibióticos e controle os sinais vitais por um período longo (pelo menos um dia). Se os sinais vitais estiverem dentro dos

Texto do artigo · p. 26 parâmetros normais, pode dar alta à paciente e pedir para que volte logo, se tiver dor abdominal.

Texto do artigo · p. 26 ▪ Se a perfuração for grande ou se o estado geral da mulher deteriorar, transfira para laparotomia ou prepare para laparotomia se a sua unidade tiver condições cirúrgicas. Avise o cirurgião. Coloque um Soro com Oxitocina ou administre Oxitocina ou Methergine por via EV ou IM e administre também antibióticos por via EV.

Texto do artigo · p. 26 Lesão de Órgão Abdominal A perfuração e lesão de um órgão abdominal pode acontecer

Texto do artigo · p. 26 e conduz a um risco acrescido de infecção e sepsis. Diagnóstico diferencial: ruptura de gravidez ectópica, ruptura

Texto do artigo · p. 26 de abcesso, ruptura de um quisto de ovário, apendicite aguda. Sinais e sintomas: Imediatos

Texto do artigo · p. 26 ▪ Presença de gordura na cânula ▪ Presença de ansa intestinal

Texto do artigo · p. 26 Tardios

Texto do artigo · p. 26 ▪ Dor abdominal, cólicas ▪ Abdomen tenso, duro, distendido, dor a descompressão (sinal de Blomberg+) ▪ Ruidos intestinais reduzidos ▪ Náuseas e vómitos ▪ Dor nos ombros ▪ Febre ▪ Choque ▪ Sepsis

Texto do artigo · p. 26 Conduta:

Texto do artigo · p. 26 ▪ Controle os sinais vitais (pulso, tensão arterial, frequência respiratória). ▪ Se tiver sinais de choque, proceda como descrito acima (Choque, página 71). ▪ Inserção de catéter endovenoso e iniciar a administração de fluídos parenterais como Lactato de Ringer ou Soro Fisiológico. De preferência devemos cateterizar duas veias. ▪ Iniciar antibióticos de largo espectro por via intravenosa de preferência ou por via intramuscular, imediatamente. Use antibióticos que sejam efectivos contra Gram negativos e positivos, organismos anaeróbicos, e Clamídia. Por exemplo o regime: Ampicilina 1g IV a cada 6 horas+ Metronidazol 500g – 1g IV, a cada 6 horas + gentamicina 1,5mg/Kg/dose IV ou IM, a cada 8h. ▪ Transfira para uma US com bloco cirúrgico para laparotomia ou prepare para laparotomia se a sua unidade tiver condições para realizar cirurgia.

Texto do artigo · p. 26 Retenção de Produtos de Concepção (PDC) Sinais e Sintomas: Imediatos

Texto do artigo · p. 26 ▪ Sangramento vaginal abundante, quantidade de tecido menor que a esperada, dor abdominal severa (embora não seja um sinal consistente no primeiro trimestre).

Texto do artigo · p. 26 Tardios

Texto do artigo · p. 26 ▪ Sangramento vaginal persistente, que pode ser abundante, dor supra púbica (baixo ventre), febre e corrimento com cheiro fétido. O estado geral vai depender da quantidade e sangue perdida e da severidade da infecção.

Texto do artigo · p. 27 Conduta

Texto do artigo · p. 27 ▪ Administração de Soros ▪ Antibióticos (Ampicilina 1grama + Metronidazol 500mg) por via endovenosa (EV) ▪ Evacuação uterina por aspiração manual ou eléctrica intrauterina

Texto do artigo · p. 27 Hematómetra Agudo O hematómetra agudo pode ocorrer dentro de poucas horas

Texto do artigo · p. 27 ou até alguns dias após o aborto completo. O útero está distendido e doloroso devido a acumulação de

Texto do artigo · p. 27 sangue, causando pressão na ampola rectal. A mulher apresenta cólicas, juntamente com sintomas vagais (tendência ao desmaio, palidez, bradicardia, tensão arterial baixa, respiração lenta, sudorese).

Texto do artigo · p. 27 O sangramento vaginal pode ser muito escasso ou geralmente está ausente.

Texto do artigo · p. 27 Para o diagnóstico o auxílio da ecografia é importante pois permiti visualizar a ocupação da cavidade uterina com uma imagem de líquidos, neste caso sangue.

Texto do artigo · p. 27 O tratamento consiste numa rápida aspiração intrauterina do sangue, o qual permite uma rápida resolução.

Texto do artigo · p. 27 Administra-se um oxitócico (Misoprostol ou Metilergometrina ou Oxitocina) imediatamente após a aspiração e agregam-se antibióticos.

Texto do artigo · p. 27 Infecções, Sepsis e Aborto Séptico

Texto do artigo · p. 27 O Aborto séptico é aquele que pode ser espontâneo ou provocado em que a paciente sofre de uma complicação infecciosa e evolui para um quadro de sepsis, que pode ser localizado ao sistema ginecológico (endometrite) ou generalizar-se.

Texto do artigo · p. 27 Pode estar relacionado ou não com retenção de produtos de concepção. A infecção pode estar limitada ao cérvix ou ao útero, ou pode ainda haver uma sepsis generalizada. Em todos os casos é necessário tratamento imediato.

Texto do artigo · p. 27 ▪ Monitore cuidadosamente para detectar sinais de choque séptico. ▪ Administre antibióticos de largo espectro de preferência IV imediatamente. ▪ Colha sangue para hemocultura se for possível. ▪ Qualquer mulher que apresente uma infecção após um aborto também pode estar apresentando uma ou mais complicações fatais, como choque, hemorragia vaginal severa ou septicemia. ▪ Se o aborto se realizou em condições assépticas, as infeções são raras.

Texto do artigo · p. 27 Realize um exame físico geral a mulher. Sinais e sintomas:

Texto do artigo · p. 27 ▪ Calafrios, febre alta, sudorese, sintomas parecidos com a gripe ▪ Hipotensão arterial ligeira. ▪ Corrimento vaginal muco-purulento e com mau cheiro. ▪ Dor abdominal/pélvico, abdómen distendido, dor a descompressão ou sensibilidade anormal perante a palpação bimanual do útero. ▪ Sub-involução do útero. ▪ Dor a mobilização do colo uterino. ▪ Pode haver uma massa pélvico ou anexial palpável (pode ser um abcesso).

Texto do artigo · p. 27 ▪ Dor referida nos ombros que pode ser um sinal de hemoperitoneu devido a uma gravidez ectópica ou uma lesão intra-abdominal ou presença de pús. ▪ Hemorragia vaginal prolongada (verifique se há coágulos ou sinais de anemia). ▪ Análises laboratoriais: leucocitose elevada. ▪ Perante o quadro clínico de infecção é importante avaliar se há um risco elevado ou baixo da mulher desenvolver um choque séptico. ▪ Baixo risco de desenvolver choque séptico: febre leve/moderada (<38,5°C e >36,5°C), sinais vitais estáveis (pulso, tensão arterial, respiração), nenhuma evidência de lesões intra-abdominal. ▪ Alto risco de desenvolver choque séptico: temperatura alta (≥38,5°C ou ≤36,5°C), ou aborto do segundo trimestre, ou sinais de lesão intra-abdominal (abdómen distendido e rígido, ruidos hidroaéreos intestinais diminuídos, dor a descompressão do abdómen ou reacção peritoneal positiva, náuseas, vómitos), ou qualquer evidência de choque (tensão arterial baixa, ansiedade, confusão, inconsciência, palidez, respiração rápida, pulso débil). ▪ Estabilizar a mulher; ▪ Administrar Soros EV para corrigir a hipovolemia; ▪ Iniciar imediatamente a administração de antibióticos de largo espectro por via endovenosa (ex: Ampicilina 1 grama EV de 6/6 horas; Metronidazol 500 mg EV de 8/8 horas e se necessário Gentamicina 80 mg EV de 8/8 horas); ▪ A evacuação uterina só deve ser feita depois que a paciente tenha recebido pelo menos uma dose de antibióticos e tenham decorridos pelo menos 2 horas. Contudo, se a mulher estiver a sangrar profusamente, a evacuação uterina pode ser feita imediatamente tendo o cuidado de fazê-la suavemente e devagar para evitar perfuração uterina; ▪ Solicitar exames laboratoriais: Hemograma completo (hgb, htc, GB, plaquetas) se possível um esfregaço vaginal e outros que estiverem disponíveis na US.

Texto do artigo · p. 27 Consequências a Longo Prazo de Uma IVG (Aborto Seguro)

Texto do artigo · p. 27 Imediatamente após um aborto sem complicações, não há evidências de consequências adversas sobre a fertilidade, gravidezes seguintes, risco de cancro da mama, enfermidades psicológicas ou psiquiátricas.

Número ou marcador · p. 27 ANEXO 1. Equipamento Essencial, Insumos e Medicamentos

Texto do artigo · p. 27 As Unidades Sanitárias que ofereçam serviços de aborto seguro devem estar apetrechadas com os equipamentos básicos necessários, instrumentos e consumíveis que devem ser reabastecidos com regularidade (tais como analgésicos, antibióticos, soros, desinfectantes, etc.)

Texto do artigo · p. 27 À seguir apresenta-se a lista desses insumos básicos que devem sempre estar disponíveis em todas as Unidades Sanitárias que ofereçam este tipo de serviço. Responsáveis de programas, directores das Unidades Sanitárias e outro pessoal responsável devem incluir estes itens no seu sistema de distribuição.

Texto do artigo · p. 28 Tabela 9. Lista de Equipamento Essencial, Insumos e Medicamentos Por Procedimento

Texto do artigo · p. 28 ▪ Mifepristone 200mg. ▪ Misoprostol 200mcg. ▪ Pacote combinado de Mifepristone 200 mg (1 comprimido) + Misoprostol 200 mcg (4 comprimidos).

Texto do artigo · p. 28 Medicamentos para o Aborto Médico

Texto do artigo · p. 28 ▪ Farmacos, Insumos. ▪ Fármacos e Insumos: Luvas de exame limpas e descartáveis. ▪ Equipamentos: Aparelho de tensão arterial. Estetoscopio.

Texto do artigo · p. 28 Procedimento Para Avaliação

Texto do artigo · p. 28 Clínica

Texto do artigo · p. 28 Fármacos e Insumos

Texto do artigo · p. 28 ▪ Água limpa. ▪ Detergente ou sabão líquido. ▪ Medicamentos para preparação do colo: Misoprostol. ▪ Dilatadores mecânicos para dilatação do colo. ▪ Medicamentos para acalmar a dor, tais como analgésicos (Ibufrofeno, Diclofenac, Paracetamol) e ansiolíticos (Diazepam) ▪ Luvas cirúrgicas estéreis. ▪ Batas e campos cirúrgicos, máscaras e barretes estéreis. ▪ Agulhas usadas para punção lombar (diámetro 22) para bloqueio paracervical e agulhas curtas de diámetro 21 para a administração de outros medicamentos. ▪ Seringas de 5, 10 e 20 mL. ▪ Lidocaína a 1% para bloqueio paracervical. ▪ Gaze ou compressas esterilizadas ou bolas de algodão. ▪ Solução antisséptica sem álcool para desinfectar a vagina e o colo uterino (iodo, cetrimida, etc.). ▪ Solução para descontaminar os instrumentos. ▪ Solução para desinfecção de alto nível do material ou envio para esterilização. ▪ Silicone para lubrificação das seringas. Equipametos ▪ Espéculos de tamanho diferentes de preferência de boca ampla para aumentar a exposição do colo uterino ou um espéculo de Sims (afastador vaginal) se tiver a ajuda de um assistente. ▪ Pinça de colo “POZZI” ou Tenáculo. ▪ Dilatadores cónicos desde número 6 a 12 ( Kit de AMIU). ▪ Cánulas de diferentes tamanhos até 12 o 14 mm (Kit de AMIU). ▪ Seringas de aspiração manual à vácuo (Kit de AMIU) ou. ▪ Aspirador eléctrico à vácuo. ▪ Pinças para evacuação de restos ovulares (grande e pequena). ▪ Pinça porta esponja. ▪ Cureta pós-parto flexível grande. ▪ Cuvete inoxidável para preparar soluções. ▪ Bandeja de instrumentos. ▪ Bandeja de vidro transparente para inspecção de tecidos ou restos ovulares.

Texto do artigo · p. 28 Para Procedimento de

Texto do artigo · p. 28 Aspiração

Texto do artigo · p. 28 Para o Recobro ▪ Luvas de exame limpas.

Texto do artigo · p. 28 ▪ Analgésicos. ▪ Panfletos com informação sobre os cuidados pessoais a ter após o procedimento. ▪ Métodos contraceptivos pós-aborto.

Texto do artigo · p. 28 ▪ Mecanismos claros para transferências para Unidades Sanitárias de referência, quando necessário. ▪ Antagonistas apropriados para medicações usadas para acalmar a dor. ▪ Uterotónicos (Oxitocina, Misoprostol ou Metilergometrina). ▪ Soros (Fisiológico, Lactato de Ringer, Dextrose a 5%). ▪ Aparelho de tensão arterial. ▪ Estetoscópio.

Texto do artigo · p. 28 No Caso de Complicações

Texto do artigo · p. 29 ▪ Oxigénio e ambú. ▪ Porta agulhas comprido e pinças. ▪ Material de sutura. ▪ Tesoura. ▪ Material para tamponamento uterino (algália semi rígida + preservativo). ▪ Algália. ▪ Material para intubação orotraqueal. ▪ Ecógrafo da US (opcional).

Texto do artigo · p. 29 No Caso de Complicações

Número ou marcador · p. 29 ANEXO 2. Serviços de Aborto Por Nível de Cuidados A organização de serviços de aborto nas US deve considerar o seguinte:

Texto do artigo · p. 29 ▪ Serviço de Emergência para cuidados Pós-Aborto que funcionem durante 24-horas, 7 dias da semana sem interrupção. ▪ Serviço de Aborto Electivo.

Texto do artigo · p. 29 As tabelas abaixo resumem os elementos de serviços de aborto e tipo de provedores para os diferentes níveis de cuidados, harmonizados com a regulamentação da Lei em vigor.

Texto do artigo · p. 29 Tabela 10. Serviços de Aborto Por Categoria de Cuidados

Texto do artigo · p. 29 Nível de Cuidado Tipo de Provedores de Saúde Disponíveis Serviços de Aborto a Serem Prestados Comunidade Parteira Tradicional, trabalhadores de saúde comunitária, Agentes Polivalentes Elementares ▪ Reconhecer sinais e sintomas de gravidez; ▪ Reconhecer sinais e sintomas de aborto e suas complicações; ▪ Oferecer educação sobre SR, incluindo PF e riscos do aborto inseguro; ▪ Distribuir contraceptivos apropriados, incluindo contracepção de emergência; ▪ Transferir a mulher para um local onde possa ter cuidados pós aborto e serviços de aborto seguro. Centros de saúde tipo II / III Enfermeiros e parteiras elementares e básicos e enfermeira de SMI básico ▪ Verificar sinais vitais; ▪ Exame físico e ginecológico básico; ▪ Dar medicação para a dor; ▪ Tratamento do aborto incompleto em gravidezes <12 semanas que sejam elegíveis para uso do Misoprostol. Centros de Saúde do tipo I ▪ Médicos ▪ Técnicos de Medicina ▪ Enfermeiras de SMI (básico/médio) As actividades acima mais: ▪ Aconselhamento; ▪ Exame físico geral e exame pélvico; ▪ Oferta de serviço de aborto electivo até 12 semanas; ▪ Uso do Misoprostol ou Aspiração; ▪ Manual intra-uterina para gravidezes até 12 semanas; ▪ Administração de antibióticos e Soros por via EV. Hospitais Distritais/Rurais Os mesmos que em cima, mais: ▪ Técnicos de Cirurgia, Licenciados em Cirurgia, Enfermeiras Licenciadas em Saúde Materna, Médico de Clínica Geral As actividades acima mais: ▪ Evacuação uterina para abortos do Segundo trimestre; ▪ Tratamento da maioria das complicações ▪ Transfusão de sangue; ▪ Anestesia Local e Geral; ▪ Laparotomia e cirurgia que seja indicada ▪ Diagnóstico e transferência de complicações sérias tais como peritonite ou insuficiência renal; ▪ Treinar outros profissionais de saúde (pré- e em-serviço);

Nível de Cuidado	Tipo de Provedores de Saúde Disponíveis	Serviços de Aborto a Serem Prestados
Comunidade	Parteira Tradicional, trabalhadores de saúde comunitária, Agentes Polivalentes Elementares	▪ Reconhecer sinais e sintomas de gravidez; ▪ Reconhecer sinais e sintomas de aborto e suas complicações; ▪ Oferecer educação sobre SR, incluindo PF e riscos do aborto inseguro; ▪ Distribuir contraceptivos apropriados, incluindo contracepção de emergência; ▪ Transferir a mulher para um local onde possa ter cuidados pós aborto e serviços de aborto seguro.
Centros de saúde tipo II / III	Enfermeiros e parteiras elementares e básicos e enfermeira de SMI básico	▪ Verificar sinais vitais; ▪ Exame físico e ginecológico básico; ▪ Dar medicação para a dor; ▪ Tratamento do aborto incompleto em gravidezes <12 semanas que sejam elegíveis para uso do Misoprostol.
Centros de Saúde do tipo I	▪ Médicos ▪ Técnicos de Medicina ▪ Enfermeiras de SMI (básico/médio)	As actividades acima mais: ▪ Aconselhamento; ▪ Exame físico geral e exame pélvico; ▪ Oferta de serviço de aborto electivo até 12 semanas; ▪ Uso do Misoprostol ou Aspiração; ▪ Manual intra-uterina para gravidezes até 12 semanas; ▪ Administração de antibióticos e Soros por via EV.
Hospitais Distritais/Rurais	Os mesmos que em cima, mais: ▪ Técnicos de Cirurgia, Licenciados em Cirurgia, Enfermeiras Licenciadas em Saúde Materna, Médico de Clínica Geral	As actividades acima mais: ▪ Evacuação uterina para abortos do Segundo trimestre; ▪ Tratamento da maioria das complicações ▪ Transfusão de sangue; ▪ Anestesia Local e Geral; ▪ Laparotomia e cirurgia que seja indicada ▪ Diagnóstico e transferência de complicações sérias tais como peritonite ou insuficiência renal; ▪ Treinar outros profissionais de saúde (pré- e em-serviço);

Texto do artigo · p. 30 Nível de Cuidado Tipo de Provedores de Saúde Disponíveis Serviços de Aborto a Serem Prestados Hospitais de Referência (Provinciais, Gerais e Centrais) Os mesmos que em cima, mais: ▪ Médicos Gineco/ Obstetra As actividades acima mais: ▪ Tratamento de complicações severas (incluindo lesão de intestino, tétano, insuficiência renal, gangrena gasosa, infecção grave, etc.); ▪ Tratamento da coagulopatia.

Nível de Cuidado	Tipo de Provedores de Saúde Disponíveis	Serviços de Aborto a Serem Prestados
Hospitais de Referência (Provinciais, Gerais e Centrais)	Os mesmos que em cima, mais: ▪ Médicos Gineco/ Obstetra	As actividades acima mais: ▪ Tratamento de complicações severas (incluindo lesão de intestino, tétano, insuficiência renal, gangrena gasosa, infecção grave, etc.); ▪ Tratamento da coagulopatia.

Texto do artigo · p. 30 Unidades Privadas:

Texto do artigo · p. 30 Clínicas pequenas Com enfermeiras e técnicos de medicina Fazer as tarefas descritas para Centro de Saúde tipo III Clínicas Médias Com técnicos de Cirurgia/ Medicina ou Clínico Geral, com uma equipa de outros provedores de saúde Fazer as tarefas descritas para Centro de Saúde tipo I Clínicas de Nível Alto Com um Médico Especialista ou um Clínico Geral com uma equipa de outros trabalhadores de saúde Fazer as tarefas descritas para Centro de Saúde tipo I Hospitais Com um médico especialista (gineco/ obstetra), Clínico Geral e uma equipa de outros trabalhadores de saúde Fazer as tarefas descritas para hospitais distritais e hospitais de referência

Clínicas pequenas	Com enfermeiras e técnicos de medicina	Fazer as tarefas descritas para Centro de Saúde tipo III
Clínicas Médias	Com técnicos de Cirurgia/ Medicina ou Clínico Geral, com uma equipa de outros provedores de saúde	Fazer as tarefas descritas para Centro de Saúde tipo I
Clínicas de Nível Alto	Com um Médico Especialista ou um Clínico Geral com uma equipa de outros trabalhadores de saúde	Fazer as tarefas descritas para Centro de Saúde tipo I
Hospitais	Com um médico especialista (gineco/ obstetra), Clínico Geral e uma equipa de outros trabalhadores de saúde	Fazer as tarefas descritas para hospitais distritais e hospitais de referência

Texto do artigo · p. 30 Tabela 11. Tarefas Sobre Cuidados de Aborto Por Categoria de Provedor

Texto do artigo · p. 30 Técnico de Medicina Geral Avaliação da Doente

Texto do artigo · p. 30 Técnico de Cirurgia/ ESM Licenciada

Texto do artigo · p. 30 Tarefa Clínico Geral

Texto do artigo · p. 30 Enfermeira de Smi

Texto do artigo · p. 30 História Clínica √ √ √ √ Exame Físico √ √ √ √ Exame Pélvico Bimanual Determinação da Idade gestacional √ √ √ √ Aconselhamento + + √ √

História Clínica	√	√	√	√
Exame Físico	√	√	√	√
Exame Pélvico Bimanual
Determinação da Idade gestacional	√	√	√	√
Aconselhamento	+	+	√	√

Texto do artigo · p. 30 Evacuação Uterina

Texto do artigo · p. 30 AMIU √ √ √ √ Aborto Médico √ √ √ √

AMIU	√	√	√	√
Aborto Médico	√	√	√	√

Texto do artigo · p. 30 Medicação para a Dor

Texto do artigo · p. 30 Analgésicos √ √ √ √ Narcóticos/sedativos √ √ √ X Bloqueio Paracervical √ √ √ X

Analgésicos	√	√	√	√
Narcóticos/sedativos	√	√	√	X
Bloqueio Paracervical	√	√	√	X

Texto do artigo · p. 30 Tratamento das Complicações

Texto do artigo · p. 30 Identificação √ √ √ √ Antibióticos √ √ √ √ Administração de Soros √ √ √ √ Transfusão de Sangue1 √ √ X X Manutenção das vias aéreas livres √ √ √ √ Reparação de lesões mínimas √ √ √ X Cirurgia Abdominal √ √

Identificação	√	√	√	√
Antibióticos	√	√	√	√
Administração de Soros	√	√	√	√
Transfusão de Sangue1	√	√	X	X
Manutenção das vias aéreas livres	√	√	√	√
Reparação de lesões mínimas	√	√	√	X
Cirurgia Abdominal	√	√

Texto do artigo · p. 30 1 Embora a decisão de fazer ou não uma transfusão deve ser tomada por um provedor senior (ex: médico/técnico de cirurgia), todas as categorias de enfermeiras podem administrar e monitorar as transfusões.

Texto do artigo · p. 31 Tarefa Clínico Geral Técnico de Cirurgia/ ESM Licenciada Enfermeira de Smi Técnico de Medicina Geral Cuidados Pós-procedimento √ √ √ √ Seguimento (controlo) √ √ √ √ Cuidados Universais (Biossegurança) √ √ √ √

Tarefa	Clínico Geral	Técnico de Cirurgia/ ESM Licenciada	Enfermeira de Smi	Técnico de Medicina Geral
Cuidados Pós-procedimento	√	√	√	√
Seguimento (controlo)	√	√	√	√
Cuidados Universais (Biossegurança)	√	√	√	√

Texto do artigo · p. 31 Contracepção Pós-Aborto

Texto do artigo · p. 31 Informação √ √ √ √ Aconselhamento + + √ √ Escolha de Método √ √ √ √ Escolha Informada/transferência √ √ √ √

Informação	√	√	√	√
Aconselhamento	+	+	√	√
Escolha de Método	√	√	√	√
Escolha Informada/transferência	√	√	√	√

Texto do artigo · p. 31 Ligação Com Outros Serviços de SR

Texto do artigo · p. 31 Aconselhamento √ √ √ √ Selecção √ √ + + Tratamento √ √ √ √ Transferência √ √ √ √ Processamento dos Instrumentos √ √ √ √

Aconselhamento	√	√	√	√
Selecção	√	√	+	+
Tratamento	√	√	√	√
Transferência	√	√	√	√
Processamento dos Instrumentos	√	√	√	√

Texto do artigo · p. 31 Educação Sobre

Texto do artigo · p. 31 Riscos sobre Aborto Inseguro √ √ √ √ Prevenção de Gravidez não desejada √ √ √ √ Conhecimento sobre Situação Legal √ √ √ √ Treino de profissionais de saúde e trabalhadores de saúde comunitária √ √ √ √ Manutenção de registos e envio de relatórios √ √ √ √

Riscos sobre Aborto Inseguro	√	√	√	√
Prevenção de Gravidez não desejada	√	√	√	√
Conhecimento sobre Situação Legal	√	√	√	√
Treino de profissionais de saúde e trabalhadores de saúde comunitária	√	√	√	√
Manutenção de registos e envio de relatórios	√	√	√	√

Texto do artigo · p. 31 Chave: √ = Tarefa que pode ser executada por esta categoria de profissionais X = Tarefa não autorizada para esta categoria de profissionais

Texto do artigo · p. 31 + = Membro desta categoria podem iniciar e/ou parcialmente executar a tarefa

Texto do artigo · p. 31 Bibliografia Abortamento seguro: orientação técnica e de políticas para

Texto do artigo · p. 31 sistemas de saúde – 2ª ed. 1.Aborto induzido. 2.Cuidado pré-natal. 3.Bem-estar materno.

Texto do artigo · p. 31 4.Política de saúde. 5.Guia. I.Organização Mundial da Saúde, 2013 Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica/

Texto do artigo · p. 31 Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher. – 2. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011

Texto do artigo · p. 31 Gana – prevention & management of unsafe abortion: comprehensive abortion care services, standards and protocols. Second edition, March 2012

Texto do artigo · p. 31 Guías clínicas y protocolos para abortos de primer trimester: procedimentos quirurgicos y médicos. IPPF, 2012

Texto do artigo · p. 31 Ipas and Venture Strategies Innovations. 2011. Utilização do Misoprostol no cuidado pós- aborto: Um conjunto de ferramentas para prestação do serviço Chapel Hill, NC: Ipas.

Texto do artigo · p. 31 Manual de práctica clínica para un aborto seguro. 1. Aborto Inducido - métodos. 2. Aborto Inducido – normas. 3. Guía de Práctica Clínica. I. Organización Mundial de la Salud, 2014

Texto do artigo · p. 31 National Norms & Guidelines for Safe Abortion Services in Ethiopia second edition, 2014

Parágrafo · p. 32 Preço — 112,00 MT

Parágrafo · p. 32 IMPRENSA NACIONAL DE MOÇAMBIQUE, E.P.

Fonte textual acessível e tabelas

Texto do artigo, página 15: É importante entender que uma boa preparação do colo diminui a morbilidade associada ao aborto cirúrgico do segundo trimestre da gravidez evitando particularmente as lacerações do colo, perfuração uterina e a evacuação incompleta dos produtos do aborto (restos ovulares).
Texto do artigo, página 15: Existem na literatura duas formas para providenciar a dilatação do colo que são:
Número ou marcador, página 15: a) Dilatadores mecânicos (velas)
Número ou marcador, página 15: b) Agentes farmacológicos.
Texto do artigo, página 15: Em Moçambique, nas US, dilatadores osmóticos (velas), não se encontram disponíveis, mas sim agentes farmacológicos como o Misoprostol ou Mifeprestone.
Texto do artigo, página 15: Dosagens recomendadas do Misoprostol / Mifeprestone:

Texto do artigo, página 15: Gravidez ≤12 A 14 Semanas Gravidez ≥12 A 14 Semanas • Misoprostol 400 microgramas (µg) por via vaginal três a quatro horas antes do procedimento ou 400 microgramas via sublingual duas a três horas antes do procedimento; ou • Mifepristone 200 miligramas (mg) oral 24 a 48 horas antes do procedimento • M i s o p r o s t o l 4 0 0 microgramas (µg) por via vaginal três a quatro horas antes do procedimento Note que o Misoprostol: • Usado pela via vaginal tem menos efeitos secundários do que por via sublingual e providencia a mesma dilatação efectiva do colo; • Poderá provocar algum sangramento e cólicas em algumas mulheres; • Se não ocorrer a dilatação poder-se-á repetir a dose após quatro horas; • Assegure um local condigno onde a mulher possa esperar confortavelmente até que o procedimento se efectue; • Se durante o período da preparação do colo a mulher tiver uma hemorragia profusa, torna-se necessário iniciar o procedimento de evacuação imediatamente.

Gravidez ≤12 A 14 Semanas	Gravidez ≥12 A 14 Semanas
• Misoprostol 400 microgramas (µg) por via vaginal três a quatro horas antes do procedimento ou 400 microgramas via sublingual duas a três horas antes do procedimento; ou • Mifepristone 200 miligramas (mg) oral 24 a 48 horas antes do procedimento	• M i s o p r o s t o l 4 0 0 microgramas (µg) por via vaginal três a quatro horas antes do procedimento
Note que o Misoprostol: • Usado pela via vaginal tem menos efeitos secundários do que por via sublingual e providencia a mesma dilatação efectiva do colo; • Poderá provocar algum sangramento e cólicas em algumas mulheres; • Se não ocorrer a dilatação poder-se-á repetir a dose após quatro horas; • Assegure um local condigno onde a mulher possa esperar confortavelmente até que o procedimento se efectue; • Se durante o período da preparação do colo a mulher tiver uma hemorragia profusa, torna-se necessário iniciar o procedimento de evacuação imediatamente.

Gravidez ≤12 A 14 Semanas

Gravidez ≥12 A 14 Semanas

• M i s o p r o s t o l 4 0 0 microgramas (µg) por via vaginal três a quatro horas antes do procedimento

Texto do artigo, página 15: Aspiração Intra Uterina por Vácuo (Manual ou Eléctrico) A aspiração por vácuo é uma alternativa e um método seguro
Texto do artigo, página 15: para a interrupção de uma gravidez não complicada e com idade gestacional até 12 a 14 semanas.
Texto do artigo, página 15: Gravidez com idade gestacional ≤12 a 14 semanas - Primeiro
Texto do artigo, página 15: trimestre Passos para o Procedimento AMIU A redução da infecção após a realização de uma aspiração intra
Texto do artigo, página 15: uterina por vácuo quer seja manual ou eléctrica é acompanhada
Texto do artigo, página 16: pelo uso adequado dos instrumentos esterilizados, pela administração profiláticos de antibióticos e usando a técnica de não-tocar antes de inserir os instrumentos.
Texto do artigo, página 16: A técnica do “não-tocar” Assim, durante o procedimento de aspiração, o provedor:
Texto do artigo, página 16: ▪ Só agarra e toca no meio dos dilatadores, evitando as pontas. ▪ Conecta a cânula para a fonte de vácuo, sem tocar a ponta da cânula. ▪ Mantém instrumentos usados longe do resto dos instrumentos esterilizados da bandeja. ▪ Subjacente a esta técnica é o reconhecimento de que, mesmo com aplicação de solução anti-séptica no colo do útero, é impossível esterilizar a vagina. ▪ Faça o aconselhamento para PF mesmo antes do procedimento, enfatizando o método escolhido pela mulher.
Texto do artigo, página 16: Prepare o método, tendo-o disponível para oferta imediata no pós aborto.
Número ou marcador, página 16: 1. Peça a mulher para esvaziar a bexiga, em seguida ajude-a a deitar-se na marquesa na posição de litotomia.
Número ou marcador, página 16: 2. Lave as mãos e coloque o equipamento de protecção, incluindo as luvas. ▪ Prepare os instrumentos (certifique-se que o aspirador retém o vácuo, tenha sempre disponível mais do que uma seringa). ▪ Prepare a mulher (certifique-se que foi administrado um analgésico: 400-600 mg de Ibuprofeno ou Diclofenac por via oral, pelo menos 30 minutos antes do procedimento).
Número ou marcador, página 16: 3. Faça o exame bi-manual para confirmar ou acrescentar algum achado se um exame tiver sido feito antes; o provedor deve ter uma avaliação correcta do tamanho e posição do útero antes de iniciar a evacuação.
Número ou marcador, página 16: 4. Insira o espéculo na vagina e garanta uma boa visualização do colo.
Número ou marcador, página 16: 5. Faça a assepsia da vagina e do colo uterino limpando com uma solução anti- séptica não alcoólica, começando no orifício do colo e em espiral de dentro para fora até que o colo esteja completamente coberto pela solução anti-séptica. ▪ Administre Diazepam 5 mg IM se houver disponibilidade e estiver clinicamente indicado ou se existir um técnico ou médico anestesista poder-se-á administrar gases anestésicos (óxido nitroso ou halotano).
Número ou marcador, página 16: 6. Faça bloqueio paracervical, sempre que houver
Texto do artigo, página 16: disponibilidade. Note que é geralmente recomendado para todas as aspirações intra uterinas quer seja manual ou eléctrica. Proceda como abaixo explicado:
Texto do artigo, página 16: ▪ Prepare 20mL de lidocaína simples a 1.0% ou 40 ml a 0.5% Injecte 1–2 ml de anestésico no local do colo onde se coloca
Texto do artigo, página 16: o tenáculo / pinça de Pozzi. Isto pode ser na hora 12 ou 6, dependendo da preferência do provedor ou da apresentação do colo uterino.
Texto do artigo, página 16: ▪ Após a colocação da pinça do colo, tracione e mova levemente o colo por forma à expôr e identificar a transição do epitélio liso cervical ao tecido vaginal, para determinar correctamente a zona de administração do anestésico. ▪ Injecte lentamente 2–5 ml de lidocaína a uma profundidade de 1.5-3 cm em 2-4 pontos na união cervical/vaginal (a hora 2 e 10 e/ou 4 e 8).
Texto do artigo, página 16: ▪ Tenha sempre em atenção que deve mover a agulha e aspirar antes de injectar para evitar injectar dentro de um vaso sanguíneo. ▪ A dose máxima de lidocaína usada para o bloqueio paracervical é 4,5 mg/ kg/dosis ou geralmente 200-300 mg (aproximadamente 20 ml a 1% ou 40 ml a 0,5%).
Número ou marcador, página 16: 7. Dilate o colo (se não tiver usado o Misoprostol para preparar o colo. Pode usar “velas” dilatadores mecânicos). Dilatação não é necessária quando o colo do útero permite a passagem de uma cânula de tamanho adequado através do orifício cervical. A dilatação cervical é um passo essencial se o colo do útero estiver fechado ou insuficientemente dilatado. Mulheres com prévia preparação do colo apresentam-se muitas vezes com o colo do útero adequadamente dilatado, como geralmente acontece nos casos de aborto incompleto. ▪ A técnica de dilatação do colo do útero é a seguinte: ▪ Cuidadosamente examinar a posição do útero e do colo do útero e coloque a pinça no lábio cervical anterior ou posterior. Com a pinça no lugar, aplicar tração contínua para endireitar (rectificar) o canal cervical; ▪ Inicialmente usar o dilatador mais pequeno para localizar o canal cervical; ▪ Dilatar suavemente, nunca usando força, aplicando a técnica de não tocar com dilatadores mecânicos, enquanto mantém o colo do útero sob tracção suave usando a pinça de colo.
Número ou marcador, página 16: 8. Insira a cânula, quando se tenha conseguido a dilatação
Texto do artigo, página 16: apropriada, insira a cânula através do canal cervical, exercendo uma tração suave no colo, até atingir o fundo do útero.
Texto do artigo, página 16: ▪ Selecione a cânula em função da idade gestacional: √ Cânula número: 4-7 mm para gravidez de 4-6 semanas √ Cânula número: 5-10 mm para gravidez de 7-9 semanas √ Cânula número: 8-12 mm para gravidez de 9-12 semanas) ▪ Não faça força para inserir a cânula, para evitar traumatismo
Texto do artigo, página 16: do colo ou do útero.
Texto do artigo, página 16: ▪ Páre o procedimento se notar sinais ocorrência de perfuração uterina.
Número ou marcador, página 16: 9. Aspire o conteúdo uterino:
Texto do artigo, página 16: ▪ Conecte o aspirador ou a seringa com vácuo á cânula, segurando pinça e a extremidade da cânula em uma mão e o tubo do aspirador ou a seringa com a outra mão. ▪ Iniciar a sucção, quando a ponta da cânula estiver á meio do útero; a medida que o útero se for contraindo, as paredes, as paredes uterinas ficaram mais duras e o fundo vai descer. ▪ Evacuar o conteúdo do útero girando suave e lentamente a cânula em 180° em cada direcção. Sangue e tecido serão visíveis através da cânula. Não retire a abertura da cânula para além do orifício do colo do útero, ou a sucção é perdida. ▪ Se a seringa de AMIU ficar cheia, retire-a da cânula, deixando a cânula no útero e esvazie a seringa num recipiente apropriado e restabelecer o vácuo. Repita este procedimento até que o útero esteja vazio. ▪ Os seguintes sinais indicam que o útero está vazio: ▪ Aparecimento de uma espuma vermelha ou rosa, e não tecido na cânula; ▪ Uma sensação áspera é sentida a medida que a cânula passa pela superfície do útero evacuado;
Texto do artigo, página 17: ▪ Útero contrai ao redor da cânula; ▪ A mulher sente cólicas fortes ou dor, indicando que o útero está se contraindo. ▪ Quando o processo estiver concluído, remover a cânula
Texto do artigo, página 17: e a pinça de colo, limpe o colo do útero com uma bola de algodão ou compressa e avalie a quantidade de sangramento uterino ou cervical.
Número ou marcador, página 17: 10. Inspeccionar os tecidos /RESTOS é importante, para certificar-se que o procedimento foi completo e assim garantir um aborto completo.
Texto do artigo, página 17: ▪ Para inspeccionar os tecidos, esvazie o conteúdo aspirado do útero num recipiente apropriado (não empurrar o conteúdo aspirado através da cânula), e procurar por: ▪ Quantidade e a presença de RESTOS: vilosidades, decídua e membranas em quantidades correspondentes as esperadas, com base na idade gestacional; em gravidezes de de 9 semanas, partes fetais são visíveis; ▪ A presença de vilosidades semelhantes a cachos de uvas, sugerem uma gravidez molar. ▪ Se a inspecção visual for inconclusiva, o tecido deve ser esticado, colocado em um recipiente transparente, imerso em água ou vinagre e visualizado com luz por baixo. Se for observado algo anormal, a amostra de tecido deve ser enviada para um laboratório de patologia. ▪ Se nenhuns RESTOS forem visíveis, ou menos tecido do que o esperado for retirado do útero, ou a amostra do tecido é inconclusiva, isto pode indicar:
Texto do artigo, página 17: √ Aborto incompleto: cavidade uterina ainda contém POC, mesmo que parecesse estar vazia no fim do procedimento;
Texto do artigo, página 17: √ Um aborto espontâneo que já estava completo antes do procedimento; √ Um aborto (procedimento falhado): todos os RESTOS permanecem dentro da cavidade uterina;
Texto do artigo, página 17: √ Gravidez ectópica se: não houver vilosidades visíveis, a gravidez ectópica é uma possibilidade e deve ser investigada;
Texto do artigo, página 17: √ Anomalia anatómica: um útero bicórneo ou septado, a cânula pode ter sido inserida no lado do útero que não continha a gravidez.
Texto do artigo, página 17: ▪ Se não é absolutamente claro que as membranas e vilosidades estão presentes no tecido avaliado, então deve assumir que não estão e tente aspirar de novo e/ ou avalie para a existência de uma gravidez ectópica. ▪ Quando terminar a aspiração faça qualquer outro procedimento que precise de ser executado, como por exemplo inserção de um DIU, laqueação tubar ou sutura de laceração do colo, se necessário).
Número ou marcador, página 17: 11. Limpe com segurança o equipamento depois do
Texto do artigo, página 17: uso: imediatamente depois de usado, o equipamento cirúrgico reutilizável, incluindo a seringa de aspiração e as cânulas devem ser lavadas e enviadas para esterilização segundo o procedimento de PCI (esterilização pelo autoclave ou desinfecção de alto nível).
Número ou marcador, página 17: 12. Descarte com segurança os materiais contaminados
Texto do artigo, página 17: com fluídos corporais: guarde-os em reservatórios a prova de perdas (por ter furos), e a seguir mande incinerar. Pode-se deitar numa fossa biológica ou enterrar numa cova com pelo menos 2 metros de profundidade e pelo menos 9 metros de distância de uma fonte de água.
Texto do artigo, página 17: ▪ Prescreva antibióticos profilático (por exemplo, Doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia por três dias) a todas as mulheres, pelo menos 30 minutos antes do procedimento.
Texto do artigo, página 17: A seringa de aspiração só pode ser usada no máximo para 50 aspirações!
Texto do artigo, página 17: A seringa de aspiração só pode ser usada no máximo para 50 aspirações!
Texto do artigo, página 17: Gravidez com idade gestacional de 12 a 14 semanas Segundo trimestre
Texto do artigo, página 17: A técnica de aborto cirúrgico no segundo trimestre da gravidez é essencialmente a mesma, isto é os passos 1 a 8, citados anteriormente para o primeiro trimestre, mas tem algumas particularidades para os quais devemos ter sempre em conta, que:
Texto do artigo, página 17: ▪ O procedimento exige obrigatoriamente um internamento na US. ▪ Os abortos cirúrgicos só podem ser efectuados se o colo estiver adequadamente dilatado. Isto é especialmente importante para os abortos feitos acima das 14 semanas de gravidez.
Texto do artigo, página 17: 9a. Ao verificar a dilatação exacta do colo com a introdução do dilatador de maior calibre ou cânula de aspiração grande (12–16 mm) e se não conseguir passar, torna-se necessário promover a dilatação do colo mecanicamente ou repetindo a preparação cervical. Lembre-se que para este procedimento é necessário fazer uma boa tração do colo e aproximá-lo a entrada da vagina. 10a. Faça a amniotomia e aspire o líquido amniótico, inserindo uma cânula de 14-16 mm ajustada na seringa de AMIU, ou ao tubo de aspiração AEIU, através do colo até dentro da cavidade uterina e aspire o líquido amniótico. ▪ Faça a sucção como seria feita para abortos do primeiro trimestre, rodando a cânula durante o procedimento para aspirar o líquido amniótico. Se a cânula deslizar facilmente de trás para frente, o órfico desta poderá estar fechado. Neste caso, remova a cânula de dentro do útero e remova o tecido que esteja bloquear a cânula com cuidado para manter a técnica do não tocar. Se mais nada estiver a ser aspirado, geralmente depois de 1 ou 2 minutos, remova a cânula de dentro do útero. 11a. Evacuação do útero
Texto do artigo, página 17: ▪ Sempre que possível, complete a evacuação do útero pela aspiração da parte inferior da cavidade do útero, evitando ir até ao fundo do útero, particularmente com os instrumentos na posição horizontal. ▪ Evite ir muito alto no útero, onde o risco de perfuração é mais alto. Em vez disso, reintroduza a cânula logo para além do colo e traga o tecido do fundo para o orifício cervical. ▪ Interrompa o procedimento se verificar algum sinal de perfuração. ▪ Em caso de dificuldade, a ecografia pode ser útil para a localização de partes fetais. No caso pouco provável de por alguma razão se não conseguir remover as partes fetais, considere a administração de um agente uterotónico, tal como um dos seguintes:
Texto do artigo, página 17: √ 400–600 µg Misoprostol sublingual, oral ou bucal; √ 0.2 mg Metilergometrina oral ou IM; √ Altas doses de Oxitocina 20 unidades em 500 mL de
Texto do artigo, página 17: Soro Fisiológico ou Lactato de Ringer, a correr 30 gotas por minuto;
Texto do artigo, página 17: √ Reavalie depois de 3–4 horas e repita o procedimento de evacuação uterina.
Texto do artigo, página 17: 12a. Inspeccione os tecidos: Proceda a verificação para certificar que o aborto esta completo: Os seguintes componentes da gravidez devem ser identificados:
Texto do artigo, página 17: ▪ As quatro extremidades. ▪ Tórax/coluna. ▪ Aboveda craniano. ▪ Placenta.
Texto do artigo, página 18: ▪Se a inspecção dos tecidos mostrar que o aborto não foi completo, re-evacue o útero ou faça uma ecografia para confirmação.
Texto do artigo, página 18: 13a. Quando terminar a aspiração faça qualquer outro procedimento que precise de ser executado, como por exemplo inserção de um DIU, laqueação tubar ou sutura de laceração do colo, se necessário.
Texto do artigo, página 18: Recobro e alta da US:
Texto do artigo, página 18: ▪ Reassegure a mulher de que o procedimento está concluído e que já não está mais grávida. ▪ Fale e discuta com a mulher necessidades emocional ou outras, que a mulher possa ter imediatamente depois do procedimento, em especial com as adolescentes. ▪ Monitore-a para qualquer complicação que possa vir a ocorrer e maneje conforme recomendado. ▪ A mulher pode deixar a US quando estiver estável e de acordo com os critérios de alta. ▪ Garanta que a mulher tem toda a informação e medicamentos necessários antes de deixar a US. ▪ Documente tudo o que aconteceu durante o tratamento, incluindo qualquer evento adverso.
Texto do artigo, página 18: Manejo da Dor Durante o Aborto Quase todas mulheres com aborto podem sentir alguma dor
Texto do artigo, página 18: e cólicas.
Texto do artigo, página 18: No entanto a intensidade da dor pode variar de mulher para mulher. Por isso, é necessário individualizar a avaliação das necessidades de manejo da dor de cada mulher.
Texto do artigo, página 18: Ao descuidar o elemento DOR aumenta desnecessariamente a ansiedade e desconforto da mulher, o que poderia alongar o procedimento e comprometer seus cuidados.
Texto do artigo, página 18: Métodos farmacológicos ou não farmacológicos pode ser úteis para reduzir a dor associada ao aborto.
Texto do artigo, página 18: Tabela 5. Opções de Conduta da Dor No Aborto
Texto do artigo, página 18: Para optimizar o uso seguro de todos medicamentos para alívio da dor, deve se ter uma atenção redobrada aos antecedentes médicos da mulher, suas alergias e o uso concomitante de medicamentos que pode interactuar com qualquer dos agentes analgésico ou anestésico disponível.
Texto do artigo, página 18: Compreendendo a dor relacionada ao aborto:
Texto do artigo, página 18: ▪ Uma mulher a quem se faça um aborto pode sentir ansiedade, medo ou apreensão. ▪ A ansiedade pode aumentar a sua sensibilidade a dor. ▪ É possível que uma mulher que está muito ansiosa não possa conseguir ficar quieta na marquesa tornando o procedimento mais difícil, mais doloroso e acarretando maior risco de complicações. No caso das adolescentes, embora, os procedimentos clínicos com a utilização da AMIU, AEIU, ou Misoprostol sejam, geralmente, similares àqueles realizados em mulheres adultas, a falta de conhecimento sobre o que esperar e apoio emocional limitado por parte da família podem ocasionar um aumento da ansiedade e da dor durante os procedimentos. ▪ A dor relacionada com a dilatação cervical fisiológica ou mecânica e as contrações uterinas é comum entre as mulheres submetidas ao aborto. ▪ Note que é importante assegurar a oferta à todas mulheres, de um apropriado manejo da dor antes do aborto médico ou cirúrgico. Apesar da necessidade de manejo humanizado da dor em qualquer mulher, atenção especial deve ser dada às adolescentes neste estádio

Texto do artigo, página 18: Aborto Cirúrgico / AMIU Aborto Médico Métodosnão Farmacológicos ▪ Comunicação respeitosa sem juízos de valor ▪ Apoiar e acalmar verbalmente ▪ Técnica operatória suave e delicada ▪ Antes de realizar manter a paciente informada de cada passo do procedimento, se for desejo da mulher ▪Permitir a presença de uma pessoa de apoio que fica com ela durante todo o procedimento, se for desejo da mulher ▪Encorajar respirações profundas e controladas ▪ Escutar música ▪ Bolsa de água quente ou almofada térmica ▪ Comunicação respeitosa sem juízos de valor ▪ Apoiar e acalmar verbalmente ▪Explicação minuciosa sobre o que se espera ▪ Permitir a presença de uma pessoa de apoio que fica com ela durante todo o procedimento, se for desejo da mulher ▪ Bolsa de água quente ou almofada térmica MétodosFarmacológicos ▪ Sedantes e ansiolíticos, por exemplo: Diazepam 5 a 10 mg ▪ Analgesia (agentes anti-inflamatórios não esteróides), por exemplo: Ibuprofeno 400 a 800 mg ▪ Anestesia local, bloqueio para cervical: lidocaína 0,5 a 1%, 20 ml ▪ Anestesia geral ou sedação consciente. Não usar rotineiramente, uso em casos excepcionais ▪ ▪ Sedantes e ansiolíticos, por exemplo: Diazepam 5 a 10 mg ▪ Analgesia (agentes anti-inflamatórios não esteróides), por exemplo: Ibuprofeno 400 a 800 mg ▪ Também pode-se usar medicamentos coadjuvantes, quando indicados, para tratamento dos efeitos colaterais do Misoprostol (por exemplo a loperamida para diarreia) ▪ Se a gravidez for ≥12 a 14 semanas ▪ Para além dos AINEs, oferecer pelo menos um dos seguintes: ▪ Opiáceos orais ▪ Opiáceos IM ou IV ▪ Analgesia epidural Não se recomenda o uso do Paracetamol para reduzir a dor durante o aborto ▪ Para assegura que as medicações orais tenham o seu maior efeito no momento do procedimento, devemos administralos cerca de 30 a 45 minutos antes do procedimento

Aborto Cirúrgico / AMIU	Aborto Médico
Métodosnão Farmacológicos	▪ Comunicação respeitosa sem juízos de valor ▪ Apoiar e acalmar verbalmente ▪ Técnica operatória suave e delicada ▪ Antes de realizar manter a paciente informada de cada passo do procedimento, se for desejo da mulher ▪Permitir a presença de uma pessoa de apoio que fica com ela durante todo o procedimento, se for desejo da mulher ▪Encorajar respirações profundas e controladas ▪ Escutar música ▪ Bolsa de água quente ou almofada térmica	▪ Comunicação respeitosa sem juízos de valor ▪ Apoiar e acalmar verbalmente ▪Explicação minuciosa sobre o que se espera ▪ Permitir a presença de uma pessoa de apoio que fica com ela durante todo o procedimento, se for desejo da mulher ▪ Bolsa de água quente ou almofada térmica
MétodosFarmacológicos	▪ Sedantes e ansiolíticos, por exemplo: Diazepam 5 a 10 mg ▪ Analgesia (agentes anti-inflamatórios não esteróides), por exemplo: Ibuprofeno 400 a 800 mg ▪ Anestesia local, bloqueio para cervical: lidocaína 0,5 a 1%, 20 ml ▪ Anestesia geral ou sedação consciente. Não usar rotineiramente, uso em casos excepcionais ▪	▪ Sedantes e ansiolíticos, por exemplo: Diazepam 5 a 10 mg ▪ Analgesia (agentes anti-inflamatórios não esteróides), por exemplo: Ibuprofeno 400 a 800 mg ▪ Também pode-se usar medicamentos coadjuvantes, quando indicados, para tratamento dos efeitos colaterais do Misoprostol (por exemplo a loperamida para diarreia) ▪ Se a gravidez for ≥12 a 14 semanas ▪ Para além dos AINEs, oferecer pelo menos um dos seguintes: ▪ Opiáceos orais ▪ Opiáceos IM ou IV ▪ Analgesia epidural
Não se recomenda o uso do Paracetamol para reduzir a dor durante o aborto ▪ Para assegura que as medicações orais tenham o seu maior efeito no momento do procedimento, devemos administralos cerca de 30 a 45 minutos antes do procedimento

Texto do artigo, página 18: * Baseada nas normas clínicas do aborto seguro OMS
Texto do artigo, página 19: Nota: Não se recomenda o uso de anestesia geral de rotina para o procedimento de Aspiração ao Vácuo ou Dilatação e Esvaziamento. ▪ Os medicamentos usados para anestesia geral são um dos poucos aspectos dos cuidados de aborto que pode ameaçar a vida da mulher.
Texto do artigo, página 19: Nota:
Texto do artigo, página 19: Não se recomenda o uso de anestesia geral de rotina para o procedimento de Aspiração ao Vácuo ou Dilatação e Esvaziamento.
Texto do artigo, página 19: ▪ Os medicamentos usados para anestesia geral são um dos poucos aspectos dos cuidados de aborto que pode ameaçar a vida da mulher. ▪ Qualquer US que ofereça anestesia geral deve ter equipamento adequado, funcionante e pessoal especializado em anestesia (médicos ou técnicos licenciados) com capacidades adquiridas para o manejo do procedimento e suas complicações. ▪ Quando controlada a dor por via intravenosa, sedação consciente ou anestesia geral, deve estar presente um clínico especializado em anestesia (médicos ou técnicos licenciados) para vigiar os parâmetros respiratórios, cardiovasculares e neurológicos, incluindo o nível de consciência. Também deve estar preparado para dar suporte respiratório perante uma paragem respiratória. ▪ É necessário lembrar que estas condições somente as temos nas salas de operações dos Hospitais Rurais e Distritais (alguns), Gerais, Provinciais e Centrais.
Texto do artigo, página 19: Tratamento do Aborto Incompleto
Texto do artigo, página 19: O Aborto incompleto é uma condição clínica do aborto na qual há uma expulsão parcial do produto de concepção, havendo deste restos ovulares na cavidade uterina.
Texto do artigo, página 19: Qualquer paciente com aborto incompleto poderá apresentar uma ou mais complicações como: choque hipovolémico, hemorragia vaginal severa ou infecção e sepsis.
Texto do artigo, página 19: O tratamento oportuno de abortos incompletos é um elemento essencial de atenção obstétrica, que deve estar disponível em todos Hospitais e Centros de Saúde tipo I de Nível Distrital. O tratamento de abortos incompletos sem complicações pode também ser fornecido ao nível das outras Unidades Sanitárias Periféricas, Centros de Saúde do tipo II (Urbano ou Rural), quer pelo tratamento medicamentoso ou pela utilização da aspiração manual intrauterina (AMIU). Deve estar assegurado os vínculos entre serviços de emergência pós-aborto e o sistema de atenção em saúde reprodutiva.
Texto do artigo, página 19: Elementos de Atenção Pós-Aborto Serviços integrados de pós-aborto devem incluir a atenção à
Texto do artigo, página 19: saúde clínica e preventiva. Os elementos chave de atenção pósaborto são:
Número ou marcador, página 19: a) Tratamento de emergência de abortos incompletos e complicações potencialmente ameaçadoras da vida.
Número ou marcador, página 19: b) Orientação e prestação de serviços de Planeamento Familiar / Contracepção pós-aborto.
Texto do artigo, página 19: Tratamento de Emergência
Texto do artigo, página 19: O tratamento de emergência de complicações pós-aborto frequentemente é oferecido em Unidades Sanitárias de nível secundário e terciário em áreas urbanas e Centros de Saúde tipo I nas zonas rurais. A centralização deste serviço contribue para que o seu acesso seja limitado para mulheres que vivem nas zonas rurais e longe dos Centros Urbanos e em particular as mulheres pobres.
Texto do artigo, página 19: O aumento da disponibilidade de serviços de atenção de emergência em todo o SNS requer a descentralização de serviços de tratamento, e a melhoria da qualidade e atenção a todos os níveis.
Texto do artigo, página 19: O tratamento de emergência para complicações pós-aborto inclui:
Texto do artigo, página 19: ▪ Uma avaliação inicial da mulher sobre sua condição clínica (história clínica resumida, exame físico e pélvico limitados) para confirmar a presença de complicações de aborto e plano de tratamento. ▪ Internamento, se tiver sinais de choque ou anemia grave. ▪ Estabilização das condições de emergência. ▪ Evacuação uterina para remover produtos remanescentes da concepção (PDC) que pode ser: farmacológico ou cirúrgico, dependendo da sua condição clinica e preferência da paciente. ▪ Tratamento de quaisquer complicações (tanto as complicações presentes antes do tratamento e complicações que ocorrerem durante ou depois do procedimento de tratamento). ▪ Encaminhamento e transferência oportuna se a mulher requer tratamento além da capacidade do estabelecimento onde está sendo atendida. ▪ Tipagem sanguínea, Hemograma. ▪ Se a paciente for Rh Negativo, administrar Imunoglobulina Anti-D, se estiver disponível na US.
Texto do artigo, página 19: Os métodos de evacuação uterina consistem no uso de fármacos ou procede-se a evacuação cirúrgica, nomeadamente:
Número ou marcador, página 19: a) Tratamento medicamentoso: uso do Misoprostol.
Número ou marcador, página 19: b) Tratamento cirúrgico: AMIU ou AEIU para evacuação da cavidade uterina.
Texto do artigo, página 19: Importa recordar, que todos os passos anteriormente citados sobre a atenção humanizada e cuidados compreensivos ou completos para o aborto também se aplicam nos casos de aborto incompleto.
Texto do artigo, página 19: Antes do procedimento, é necessário explicar a mulher as opções de tratamento que incluem:
Número ou marcador, página 19: a) Tratamento medicamentoso: uso de Misoprostol.
Número ou marcador, página 19: b) Aconselhamento sobre o tratamento proposto.
Número ou marcador, página 19: c) Aconselhamento sobre uso de anticonceptivos.
Texto do artigo, página 19: Nota: Os procedimentos para salvar a vida não devem ser adiados por causa do aconselhamento. Se a mulher estiver em risco de vida, deve-se tomar todas as medidas necessárias (canalizar uma veia, administrar oxitócicos, evacuar o útero) e só depois fazer o aconselhamento.
Texto do artigo, página 19: Nota:
Texto do artigo, página 19: Os procedimentos para salvar a vida não devem ser adiados por causa do aconselhamento. Se a mulher estiver em risco de vida, deve-se tomar todas as medidas necessárias (canalizar uma veia, administrar oxitócicos, evacuar o útero) e só depois fazer o aconselhamento.
Texto do artigo, página 19: Tratamento Médico ou Farmacológico: Misoprostol para tratamento do aborto incompleto: Os regimes e a eficácia do tratamento de Misoprostol para
Texto do artigo, página 19: o aborto incompleto foi demonstrado em vários estudos, assim como as vias de administração.
Texto do artigo, página 19: A administração de Misoprostol através das vias oral e sublingual apresentam uma mais rápida acção.
Texto do artigo, página 19: O Misoprostol 400µg por via sublingual e o Misoprostol 600µg por via oral apresentam perfis de segurança e eficácia semelhantes quando utilizados em casos onde o tamanho uterino é menor ou igual a 12 semanas contados a partir da DUM (data de última menstruação).
Texto do artigo, página 20: Tabela 6. Misoprostol Para Aborto Incompleto - Doses E Regimes

Texto do artigo, página 20: TamanhoUterino Dosede Misoprostol Viade Administração Frequência Sucesso Referências Até 12 Semanas 600mcg Oral Três (3) comprimidos de 200mcg tomados simultaneamente 91-99% Bique et al. 2007, Dao et al. 2007, Diop et al. 2009, Shwekerela et al. 2007, Taylor et al. 2011, Weeks et al. 2005) 400mcg Sublingual Dois (2) comprimidos de 200mcg debaixo da língua durante 30 min, depois engulir os restantes resíduos dos comprimidos 95-98% Dabash et al. 2010, Diop et al. 2009)

TamanhoUterino	Dosede Misoprostol	Viade Administração	Frequência	Sucesso	Referências
Até 12 Semanas	600mcg	Oral	Três (3) comprimidos de 200mcg tomados simultaneamente	91-99%	Bique et al. 2007, Dao et al. 2007, Diop et al. 2009, Shwekerela et al. 2007, Taylor et al. 2011, Weeks et al. 2005)
400mcg	Sublingual	Dois (2) comprimidos de 200mcg debaixo da língua durante 30 min, depois engulir os restantes resíduos dos comprimidos	95-98%	Dabash et al. 2010, Diop et al. 2009)

Texto do artigo, página 20: TamanhoUterino
Texto do artigo, página 20: Administração
Texto do artigo, página 20: Misoprostol
Texto do artigo, página 20: Frequência
Texto do artigo, página 20: Referências
Texto do artigo, página 20: Dosede
Texto do artigo, página 20: Viade
Texto do artigo, página 20: Sucesso
Texto do artigo, página 20: *Misoprostol for treatment of incomplete abortion:Gynuity Health Projects.
Texto do artigo, página 20: Critérios para a selecção das pacientes
Texto do artigo, página 20: ▪ Elegibilidade: São elegíveis para o uso de Misoprostol as mulheres com
Texto do artigo, página 20: as seguintes condições:
Texto do artigo, página 20: 1) Orifício do colo do útero aberto. 2)Hemorragia vaginal ou historial de hemorragia vaginal durante esta gravidez. 3) Tamanho uterino de ≤12 semanas (primeiro trimestre).
Texto do artigo, página 20: ▪ Contraindicações: 1) Alergia conhecida ao Misoprostol ou outras Prostaglandinas. 2) Confirmação ou suspeita de gravidez ectópica. 3) Sinais de septicemia ou doença inflamatória pélvica activa. 4) Instabilidade hemodinâmica ou choque. ▪ Precauções:
Texto do artigo, página 20: (Tratamento dependente da opinião clínica e opções disponíveis para cuidados pós-aborto seguros)
Texto do artigo, página 20: 1) DIU no lugar: remover antes de iniciar o regime. 2) Doença hemorrágica ou terapia anticoagulante actual. 3) Tamanho uterino maior do que 12 semanas. 4) Anemia grave. 5) As mulheres que amamentam podem tomar Misoprostol.
Texto do artigo, página 20: Nota: Em geral, pode ser mais seguro para mulheres com perturbação hemorrágica ou que estão a tomar anticoagulantes receber cuidados num estabelecimento de saúde onde possam ser observadas e monitorizadas; a aspiração intrauterina (se disponível) poderá ser a opção de tratamento mais segura.
Texto do artigo, página 20: Nota:
Texto do artigo, página 20: Em geral, pode ser mais seguro para mulheres com perturbação hemorrágica ou que estão a tomar anticoagulantes receber cuidados num estabelecimento de saúde onde possam ser observadas e monitorizadas; a aspiração intrauterina (se disponível) poderá ser a opção de tratamento mais segura.
Texto do artigo, página 20: Historial clínico e exames Obter história clínica sobre:
Texto do artigo, página 20: ▪ Medicamentos utilizados actualmente. ▪ Alergias conhecidas a medicamentos e outros. ▪ Doenças ou condições agudas ou crónicas. ▪ Breve historial obstétrico e contraceptivo. ▪ Historial da gravidez actual ▪ DUM. ▪ Quando teve início o sangramento, padrões de sangramento e quantidade de sangramento ▪ Dores/espasmos na região pélvica. ▪ Hemoglobina ou hematócrito. ▪ Ecografia: não é necessária a ecografia de rotina para diagnosticar o aborto incompleto.
Texto do artigo, página 20: Realizar exame físico
Texto do artigo, página 20: ▪ Obter sinais vitais: pressão sanguínea, temperatura, pulso. ▪ Avaliar aspecto geral: palidez, nível de energia e atenção, ambulatório, sem sinal de dor aguda. ▪ Realize um exame pélvico e avalie: ▪ Tamanho/sensibilidade uterina. ▪ Hiperalgesia do movimento do colo do útero. ▪ Massa anexial que sugere gravidez ectópica. ▪ Realize um exame com espéculo e avalie: ▪ Orifício do colo do útero (aberto ou fechado). ▪ PDC salientes no colo do útero. ▪ Secreção do orifício do colo do útero. ▪ Sangue no prolapso da cúpula vaginal (cor e quantidade).
Texto do artigo, página 20: Avaliação
Texto do artigo, página 20: ▪ Avalie se a mulher se encontra numa condição estável. ▪ Determine se é garantido um diagnóstico de aborto incompleto. ▪ Avalie se a mulher é uma candidata elegível para o tratamento com Misoprostol.
Texto do artigo, página 21: Tratamento Explique o que pode esperar:
Texto do artigo, página 21: ▪ Eficácia do tratamento (91-99%). ▪ Como é usado o Misoprostol. ▪ Amplitude da experiência normal. ▪ Potenciais efeitos secundários e complicações. ▪ Sinais de alerta para procurar ajuda. ▪ Acesso a cuidados de urgência, se necessário. ▪ Necessidades de contracepção.
Texto do artigo, página 21: Forneça Misoprostol
Texto do artigo, página 21: Consoante o espaço disponível no estabelecimento, a condição da mulher e a sua preferência, esta pode tomar os medicamentos na Unidade de Sanitária e então regressar a casa, ou pode tomar
Texto do artigo, página 21: o Misoprostol em casa, ou (se o estabelecimento assim o permitir e se for esta a preferência da mulher), pode permanecer na Unidade de Saúde durante várias horas para observação. Escolha um dos seguintes regime: a) Misoprostol oral: 600mcg OU b) Misoprostol sublingual: 400mcg Forneça medicamentos adicionais: ▪ Para a dor: AINEs, tal como Ibuprofeno 400-600mg por via oral de 6 em 6 hora, conforme necessário.
Texto do artigo, página 21: ▪ Outros medicamentos (por exemplo, antieméticos), conforme a necessidade.
Texto do artigo, página 21: Sinais de alerta para os quais as mulheres deverão procurar ajuda médica imediata:
Texto do artigo, página 21: ▪ Hemorragia abundante ▪ Ensopar dois pensos higiénicos de máxima absorção por hora durante duas horas consecutivas. ▪Hemorragia abundante que ocorre depois de a hemorragia ter abrandado ou terminado. ▪ Sensação de desorientação, tontura ou fraqueza à medida que o sangramento continua.
Texto do artigo, página 21: ▪ Febre que dura mais do que um dia ou tem início em qualquer dia depois da toma do Misoprostol. ▪ Dor forte, mesmo no dia da toma do Misoprostol, que não melhora com a medicação, descanso ou compressa quente. ▪ Mal-estar geral Consulta de seguimento após o procedimento ▪ Marque uma consulta de seguimento entre uma a duas
Texto do artigo, página 21: semanas após a administração de Misoprostol.
Texto do artigo, página 21: ▪ História sugestiva de tratamento bem sucedido: ▪ A mulher sofre de sangramento que vai desde uma intensidade mais leve do que a menstruação até uma intensidade mais forte após ter tomado Misoprostol, normalmente com o surgimento de coágulos ou tecido. ▪ Os sintomas da gravidez diminuem ou desaparecem; já não se sente grávida. ▪ Exame físico que demonstra tratamento bem sucedido: ▪ Sangramento mínimo ou ausente. ▪ Tamanho uterino normal (pequeno, firme). ▪ Útero e anexos não sensíveis e sem hiperalgesia ao movimento cervical. ▪ Orifício do colo do útero fechado. ▪ Se for detectado que o aborto possa estar incompleto e se
Texto do artigo, página 21: a mulher estiver clinicamente estável, esta poderá receber:
Texto do artigo, página 21: ▪ Observação com tratamento expectante (de uma a duas semanas). ▪ Uma dose adicional de Misoprostol. Se a mulher for tratada com uma dose adicional de Misoprostol, é aconselhável que seja avaliada novamente no período de uma a duas semanas para se ter a certeza de que o aborto está completo. ▪ Se a paciente solicitar que se complete o aborto, ou no caso de infecção ou de sangramento significativo, deverá ser realizada a aspiração intrauterina.
Texto do artigo, página 21: Figura 1. Diagrama de Conduta Nos Casos de Aborto Incompleto
Texto do artigo, página 21: Unidade Sanitária Sem AMIU ou EAIU
Texto do artigo, página 21: Unidade Sanitária Com AMIU ou EAIU
Texto do artigo, página 21: Figura 1. Diagrama de Conduta Nos Casos de Aborto Incompleto Unidade Sanitária Sem AMIU ou EAIU Tamanho uterino ≤ 12 semanas • Administrar Misoprostol Transferir mulheres que estejam clinicamente instáveis ou com graves complicações. Se o tratamento médico falhar e a mulher estiver clinicamente estável: • Repetir a dose de Misoprostol, ou • Tratamento expectante Transferir se Necessário para o Nível Superior Unidade Sanitária Com AMIU ou EAIU Tamanho uterino ≤ 12 semanas • Administrar Misoprostol Tamanho uterino > 12 semanas • AMIU ou AEU. Consultar clínico se apresentem-se com graves complicações Se o tratamento médico falhar e a mulher estiver clinicamente estável: • Repetir a dose de Misoprostol, ou • Tratamento expectante ou • AMIU ou AEU Transferir se Necessário para o Nível Superior Hospital de Referência Tamanho uterino ≤ 12 semanas • Administrar Misoprostol Tamanho uterino > 12 semanas • AMIU ou AEU ou outros métodos de esvaziamento uterino, cirurgia ou outros procedimentos para tratar complicações conforme o necessário. Se o tratamento médico falhar e a mulher estiver clinicamente estável: • Repetir a dose de Misoprostol, ou • Tratamento expectante ou • AMIU ou AEU Aconselhamento Sobre o Planeamento Familiar/Contraceptivos e Oferta do Método
Texto do artigo, página 21: Tamanho uterino ≤ 12 semanas ● Administrar Misoprotol Transferir mulheres que estejam clinicamente instáveis ou com graves complicações. Se o tratamento médico falhar e a mulher estiver clinicamente estável: ● Repetir a dose de Misoprostol, ou ● Tratamento expectante
Texto do artigo, página 21: Tamanho uterino ≤ 12 semanas ● Administrar Misoprotol Tamanho uterino > 12 semanas ● AMIU ou AEIU. Consultar clínico se apresentarem-se com graves complicações
Texto do artigo, página 21: Se o tratamento médico falhar e a mulher estiver clinicamente estável: ● Repetir a dose de Misoprostol, ou ● Tratamento expectante ou ● AMIU ou AEIU
Texto do artigo, página 21: Transferir se Necessário para o Nível Superior
Texto do artigo, página 21: Transferir se Necessário para o Nível Superior
Texto do artigo, página 21: Aconselhamento Sobre o Planeamento Familiar/Contraceptivos e Oferta do Método
Texto do artigo, página 21: Hospital de Referência
Texto do artigo, página 21: Tamanho uterino ≤ 12 semanas
Texto do artigo, página 21: ● Administrar Misoprotol Tamanho uterino > 12 semanas ● AMIU ou AEIU ou outros métodos de esvaziamento uterino, cirurgia ou outros procedimentos para tratar complicações conforme o necessário.
Texto do artigo, página 21: Se o tratamento médico falhar e a mulher estiver clinicamente estável: ● Repetir a dose de Misoprostol, ou ● Tratamento expectante ou ● AMIU ou AEIU
Texto do artigo, página 22: Tratamento Cirúrgico: AMIU OU AEIU
Texto do artigo, página 22: Todos os passos para evacuação da cavidade uterina por sucção a vácuo, quer seja manual ou eléctrica foram descritos no capítulo anterior (página 44). Deve ser seguidos minuciosamente, observando alguns passos diferenciados no caso de aborto incompleto, tais como:
Número ou marcador, página 22: 1. Introduza o espéculo gentilmente e verifique o colo uterino para ferimentos ou protrusão de fragmentos. Se fragmentos de tecido (placenta ou membranas) estiverem presentes na vagina ou colo uterino, remova-os usando uma pinça. Ainda, se fios de DIU são visíveis no colo, remova o DIU depois de preparar o colo uterino.
Texto do artigo, página 22: ▪ Pelo quadro clínico estas mulheres apresentam um colo aberto, isto é, com dilatação pelo que geralmente não requere a aplicação de anestesia paracervical. Assim introduza a cânula gentilmente. ▪ Considerando que a paciente está acordada durante o procedimento AMIU, provedores/as precisam prestar atenção às necessidades emocionais da mulher. O Diálogo com Pacientes e a Utilização de Verbocaína (anestesia verbal) têm um papel chave para ajudar pacientes neste procedimento.
Número ou marcador, página 22: 2. Evacue qualquer conteúdo remanescente da cavidade uterina.
Texto do artigo, página 22: ▪ Verifique os sinais que confirmam que o procedimento está completo.
Texto do artigo, página 22: ▪ Rapidamente examine o tecido removido do útero: ▪ para verificar a quantidade e presença de PDC, para assegurar uma evacuação completa, e para verificar gravidez molar (rara). ▪ Se não for detectado PDC:
Texto do artigo, página 22: • Todo PDC pode ter saído antes da realização da AMIU (aborto completo). • A cavidade uterina pode parecer vazia mas pode não ter sido esvaziada completamente por causa da falta de experiência do/da clínico/a. • O sangramento vaginal pode ter sido por uma outra causa que não era aborto incompleto (hemorragia por estrógeno ou progesterona,como pode ocorrer com o uso de anticoncepcionais hormonais, ou fibromas uterinas); ou o útero pode ser anormal (isto é, a cânula podia estar no lado sem gravidez de um útero duplo). • A ausência de PDC em uma paciente com sintomas de gravidez levanta uma forte possibilidade de gravidez ectópica, que deve ser avaliada e descartada.
Número ou marcador, página 22: 3. Depois de ter certeza que o procedimento está completo, remova o tenáculo e o espéculo.
Número ou marcador, página 22: 4. Descontamine todos os instrumentos (seringa AMIU,
Texto do artigo, página 22: cânulas, tenáculo e espéculo) pela imersão em 0,5% de solução clorada. Deixe os itens imersos por pelo menos 10 minutos, seguindo criteriosamente as instruções do PCI.
Texto do artigo, página 22: Para tratamento cirúrgico de aborto incompleto de meio a final do segundo trimestre, os métodos disponíveis são condução ou aceleração com Oxitocina, 10 UI diluídos em 500 ml de Lactato de Ringer (ou solução equivalente) EV durante 4 horas para completar, com segurança, a expulsão de PDC retido seguido da evacuação pela aspiração a vácuo da cavidade uterina.
Texto do artigo, página 22: No segundo trimestre o risco aumenta pela maior perda de sangue e perfuração uterina como consequência do tratamento. Assim, o tratamento de aborto incompleto no meio ou final do segundo trimestre precisa ser realizado por um habilitado e experiente provedor. Além disso, na evacuação pode-se utilizar antes da aspiração, a pinça em anel (restos) para a remoção manual de PDC retido.
Texto do artigo, página 22: Geralmente, a placenta ou fragmentos placentários são expulsos e se parecer ser completa e a mulher não estiver com sangramento anormal, não necessitará de realizar aspiração da cavidade uterina, mas se ela não está estável (continua a ter sangramento vaginal), pode ser necessária a aspiração a vácuo com a maior cânula disponível.
Texto do artigo, página 22: Permita que a paciente descanse em conforto, onde sua recuperação pode ser observada, monitorizada e pode receber alta assim que estiver estável. Deve receber a informação necessária sobre o seguimento e marcação do dia para sua visita de seguimento, caso se julgue necessário.
Texto do artigo, página 22: Os sinais de uma recuperação normal são os seguintes:
Texto do artigo, página 22: ▪ Algumas cólicas uterinas que podem ser aliviadas com analgésicos suaves ▪ Algum sangramento ou manchas, que não devem exceder um período menstrual comum. ▪ Um período menstrual comum que deve ocorrer dentro de 4 a 8 semanas. ▪ A paciente deve receber instruções para tomar quaisquer prescrições de medicamentos. ▪ Deve saber que: ▪ Não deve ter relações sexuais ou colocar qualquer objeto na vagina (não deve fazer duchas ou usar tampões) até que o sangramento pare (5 a 7 dias). ▪ A sua fertilidade pode voltar em menos de 2 semanas depois do procedimento, pelo que necessita de orientação anticoncepcional e começar a usar um método imediatamente se não desejar outra gravidez. ▪ O que fazer e onde ir para atenção de emergência caso ocorram complicações. Os sinais de perigo e sintomas que requerem atenção de emergência imediata incluem: ▪ Cólicas prolongadas ▪ Sangramento prolongado (mais do que 2 semanas) ▪ Sangramento em excesso mais que sangramento menstrual ▪ Dor severa ou aumentada ▪ Febre, calafrios ou mal-estar ▪ Desmaio (síncope)
Texto do artigo, página 22: Contracepção e Planeamento Familiar Pós-Aborto
Texto do artigo, página 22: Toda a mulher que teve uma gestação interrompida, voluntária ou espontaneamente, deve receber aconselhamento e oferta de métodos contraceptivos que melhoram a adesão aos mesmos e quebra o ciclo de gravidezes indesejadas.
Texto do artigo, página 22: Existem factores que limitam a provisão de serviços de Contracepção e PF para mulheres no pós-aborto, nomeadamente:
Texto do artigo, página 22: ▪ Falta de reconhecimento do problema de abortos em condições de risco e a necessidade subsequente de serviços de contracepção; ▪ Separação dos serviços pós-aborto de emergência e serviços de PF nas US; ▪ Fraca disponibilidade de serviços funcionais para determinados grupos de mulheres (ex. adolescentes, solteiras e trabalhadoras de sexo); ▪ Fraca compreensão e atenção às necessidades de saúde reprodutiva da mulher por parte dos provedores; ▪ Informação equivocada entre provedores sobre métodos modernos de PF apropriados para mulher no pós-aborto.
Texto do artigo, página 22: É essencial e lógica a ligação entre os serviços de atenção pós-aborto e outros serviços de saúde reprodutiva, porém estes serviços continuam distintamente separados em grande parte das
Texto do artigo, página 23: US. Esta separação deixa a mulher com acesso limitado à atenção em saúde reprodutiva e influencia de maneira significativa, o seu estado geral de saúde.
Texto do artigo, página 23: Assim, é importante identificar os serviços de saúde reprodutiva que cada mulher possa necessitar e oferecer-lhe uma gama mais ampla possível de serviços de forma integrada. Por exemplo, provedores/as precisam estar alertas aos sintomas de infecções do trato genital (ITG) e ITS tais como tricomoníase ou cervicite mucopurulenta, e fornecer o tratamento apropriado. Para mulheres acima de 30 anos é a oportunidade para oferecer uma avaliação para despiste do cancro do colo do útero.
Texto do artigo, página 23: Orientações para oferta de contraceptivos no pós-aborto:
Texto do artigo, página 23: 1) Informar que a completa recuperação da mulher após um aborto é relativamente rápida, assim como a recuperação da fertilidade pode ser quase que imediata, pois a ovulação pode ocorrer ao fim de 2 semanas após o aborto colocando a mulher em risco de uma gravidez, por conseguinte, a contracepção deve iniciarse também de imediato, mesmo que a mulher não deseje, tão logo, ter relações sexuais; 2) Avaliar a elegibilidade médica da mulher para iniciar contracepção. Todos os métodos modernos de contracepção são apropriados para o uso no pósaborto, contanto que o provedor avalie a mulher para as precauções padronizadas para um método e forneça informação adequada; 3) Garantir disponibilidade de todos os métodos modernos de contracepção no local onde se atende à mulher em aborto, dando oportunidade à mulher de iniciar de imediato o seu uso antes da alta; 4) Assegurar a referência da mulher para os serviços de saúde reprodutiva e PF mais próximos, por forma que ela dê continuidade ao método escolhido.
Texto do artigo, página 23: O provedor deve dar:
Texto do artigo, página 23: ▪ Atenção especial ao aconselhamento e à escolha de um método contraceptivo de resposta às intenções reprodutivas da mulher, ressaltando a necessidade de esperar seis meses pós-aborto antes de uma nova gravidez; ▪ Privacidade aquando da escolha do método; ▪ Apoio a mulher para aprender como negociar o uso do preservativo, considerando que as adolescentes e jovens, com freqüência, não possuem habilidades de comunicação e a experiência de vida necessárias para negociar com o parceiro o uso do preservativo. ▪ Informações sobre todos os métodos, inclusive sobre a eficácia de cada método para evitar a gravidez.
Texto do artigo, página 23: A segurança e eficácia dos métodos contraceptivos no pós-aborto
Texto do artigo, página 23: O DIU de cobre, o Implante subdérmico e os contraceptivos hormonais injectáveis trimestrais (Depo-Provera) têm-se demonstrado mais eficientes por não haver o risco de esquecimento. No entanto, a preferência e escolha da mulher também pode recair nos contraceptivos orais como a pílula combinada ou
Texto do artigo, página 23: Tabela 7. Critérios de Elegibilidade dos Métodos Contraceptivos no Aborto
Texto do artigo, página 23: progestínica e nos métodos de barreira (preservativos masculino e feminino).
Texto do artigo, página 23: Considerando que existe um grupo de mulheres que não usam métodos contraceptivos com regularidade, visto que estão convictas de que não volta a ter relações sexuais num curto espaço de tempo, a oferta de contracepção hormonal de emergência (pílula do dia seguinte) é uma alternativa eficaz. Estas mulheres podem estar expostas a relações sexuais inesperadas, e não protegidas ao risco de gravidez e de aborto, pelo que este método ao estar disponível pode evitar a gravidez nesses casos.
Texto do artigo, página 23: No aconselhamento pós aborto e no momento da alta, deverse-à oferecer pelo menos uma dose de pílula contraceptiva de emergência à mulher, particularmente a adolescente, para que seja utilizada nos casos de falha do método contraceptivo ou relação sexual desprotegida.
Texto do artigo, página 23: Se for possível e se a mulher assim desejar, envolva os parceiros, principalmente das adolescentes no aconselhamento contraceptivo.
Texto do artigo, página 23: A mulher deve ter absoluta liberdade de aceitar ou não método contraceptivo . Se o método escolhido não for recomendado ou se não estiver disponível no momento, a mulher deverá ser aconselhada a usar um método alternativo e referida à US mais próxima para iniciar ou continuar com o método escolhido.
Texto do artigo, página 23: Se eleito o DIU como método, este deve ser inserido no fim do esvaziamento uterino (AMIU ou curetagem) quando não existe sinal ou suspeita de infecção. A sua inserção pode ainda ocorrer na alta hospitalar ou no retorno à US dentro dos primeiros 15 dias pós- aborto ou ainda logo depois da 1.ª menstruação após o esvaziamento.
Texto do artigo, página 23: Os DIUs podem ser inseridos imediatamente a seguir a um aborto do 1.º e 2.º trimestres, contudo o risco de expulsão é ligeiramente mais elevado no 2.º em relação ao 1.º. Este método pode ser inserido depois de um aborto médico desde que se tenha certeza de que houve expulsão completa.
Texto do artigo, página 23: Os métodos hormonais (incluindo Pílulas, Injecções, Implantes, Adesivos e Anéis Vaginais) podem ser iniciados imediatamente depois de qualquer aborto, incluindo o aborto séptico.
Texto do artigo, página 23: O progestínico injectável trimestral, a Depoprovera, pode ser administrado entre o dia do esvaziamento e o 5.º dia pós-aborto, da mesma forma que o contraceptivo hormonal oral.
Texto do artigo, página 23: A possibilidade de muitas mulheres apresentarem dificuldades em consultar uma US dentro desses prazos é relativamente alta, pelo que, é necessário que os métodos estejam disponíveis no serviço que atende o aborto, para que as mulheres possam ter a oportunidade de iniciar o método escolhido antes da alta.
Texto do artigo, página 23: Qualquer dos métodos contraceptivos pode ser usado depois do aborto do 1.º trimestre. Contudo, é preciso obedecer aos critérios de elegibilidade médica para cada método.
Texto do artigo, página 23: É importante lembrar que os métodos destacados acima não protegem contra as ITS e HIV. Pelo que, deve-se prover informação adicional e completa sobre o uso de preservativos e sobre como obtê-los, promovendo o conceito de dupla proteção (protecção contra a gravidez e ao mesmo tempo contra as ITS e HIV).

Texto do artigo, página 23: Condição No Pós-Aborto Primeiro Trimestre Segundo Trimestre Imediatamente Pós-Aborto Séptico Anticonceptivos orais combinados - AOC 1 1 1 Anticonceptivos injectável combinados - AIC 1 1 1 Adesivos & anel vaginal 1 1 1

Condição No Pós-Aborto	Primeiro Trimestre	Segundo Trimestre	Imediatamente Pós-Aborto Séptico
Anticonceptivos orais combinados - AOC	1	1	1
Anticonceptivos injectável combinados - AIC	1	1	1
Adesivos & anel vaginal	1	1	1

Texto do artigo, página 24: Anticonceptivos orais Progestinicos - AOP 1 1 1 Anticonceptivos injectável Progestinicos - DMPA/NETEN (Medroxiprogesterona/Nortestiterona) 1 1 1 Implantes progestinicos - LNG/ETG 1 1 1 DIU de Cobre 1 2 4 DIU com progestínico LNG (Levonorgestrel) 1 2 4 Preservativos 1 1 1 Espermicida 1 1 1 Diafragma 1 1 1 Definição das categorias: 1: Condição para a qual não existe nenhuma restrição para uso do método contraceptivo. 3: Condição na qual o risco teórico ou provado geralmente sobrepõe-se as vantagens de usar o método 2: Condição na qual as vantagens geralmente sobrepõemse ao risco teórico ou provado 4: Condição em que se o método contraceptivo for usado representa um risco de saúde inaceitável.

Anticonceptivos orais Progestinicos - AOP	1	1	1
Anticonceptivos injectável Progestinicos - DMPA/NETEN (Medroxiprogesterona/Nortestiterona)	1	1	1
Implantes progestinicos - LNG/ETG	1	1	1
DIU de Cobre	1	2	4
DIU com progestínico LNG (Levonorgestrel)	1	2	4
Preservativos	1	1	1
Espermicida	1	1	1
Diafragma	1	1	1
Definição das categorias:
1: Condição para a qual não existe nenhuma restrição para uso do método contraceptivo.	3: Condição na qual o risco teórico ou provado geralmente sobrepõe-se as vantagens de usar o método
2: Condição na qual as vantagens geralmente sobrepõemse ao risco teórico ou provado	4: Condição em que se o método contraceptivo for usado representa um risco de saúde inaceitável.

Texto do artigo, página 24: *Baseado nos critérios de elegibilidade médica para o uso de contraceptivos, 5ª ed. Genebra: Organização Mundial da Saúde, 2015.
Texto do artigo, página 24: Aspectos essenciais da Contracepção Pós-aborto: Os provedores de saúde devem seguir os seguintes passos
Texto do artigo, página 24: para um bom aconselhamento:
Texto do artigo, página 24: ▪ Estabelecer uma empatia (bom relacionamento); ▪ Avaliar as necessidades da mulher ou da adolescente; ▪ Explicar os aspectos da reprodução humana; ▪ Perguntar se a mulher quer espaçar ou prevenir a gravidez; ▪ Avaliar a situação individual de cada mulher; ▪ Explicar as características dos métodos disponíveis; ▪ Ajudar a mulher a escolher o método mais adequado para ela; ▪ Certificar-se de que a mulher compreendeu como funciona o método que escolheu; ▪ Explicar à mulher onde se dirigir, na sua comunidade, em caso de necessidade de apoio.
Texto do artigo, página 24: Fornecimento do método anticonceptivo
Texto do artigo, página 24: ▪ Qualquer dos métodos modernos pode ser fornecido desde que:
Texto do artigo, página 24: ▪ Não haja complicações que exijam tratamento adicional; ▪ A mulher tenha recebido o aconselhamento necessário
Texto do artigo, página 24: e tenha dado o seu consentimento informado;
Texto do artigo, página 24: ▪ O provedor deve verificar se não existe nenhuma
Texto do artigo, página 24: precaução especial para o uso de determinado método. Planeamento Familiar no aborto não complicado
Texto do artigo, página 24: ▪ Qualquer dos métodos pode ser usado.
Texto do artigo, página 24: Planeamento Familiar no aborto complicado – Infecção Se existe suspeita de infecção, os seguintes métodos não estão
Texto do artigo, página 24: recomendados:
Texto do artigo, página 24: ▪ Laqueação tubar porque a operação pode precipitar uma infecção pélvica ou uma peritonite. ▪ Dispositivo Intra-uterino (DIU) porque a sua inserção na presença de infecção pode agravar a condição e o tratamento pode não ser fácil.
Texto do artigo, página 24: Avaliação das Complicações e Tratamento Choque Sinais e sintomas
Texto do artigo, página 24: O choque ocorre por perda de sangue e/ou sepsis, com o agravamento da dor. Verifica-se uma interrupção no aporte de oxigénio aos tecidos, sendo uma condição grave e muito instável com alto risco de morte.
Texto do artigo, página 24: Alguns sinais que apresentam são: pulso rápido (>110/minuto) e filiforme; baixa tensão arterial; palidez em volta da boca ou nas palmas das mãos; conjuntiva pálida; rápida respiracão (>30/ minuto); ansiedade; confusão; tonturas; perda da consciência.
Texto do artigo, página 24: Trate imediatamente e inicie duas vias intravenosa de imediato. Primeiro trate o choque e depois a sua causa.
Texto do artigo, página 24: Tratamento inicial Comece o tratamento imediatamente e transfira, se for
Texto do artigo, página 24: necessário, de acordo com as capacidades locais, mas é importante que:
Texto do artigo, página 24: ▪ Assegure-se a permeabilidade das vias aéreas. ▪ Avalie os sinais vitais (Pulso, TA, FR e Temp.). ▪ Insira cateteres de calibre 16-18, para garantir duas vias intravenosa e administre 1 litro de Lactato de Ringer ou Soro Fisiológico isotónico durante 15-20 minutos. Para poder estabilizar a uma paciente em choque poderá necessitar 1-3l. Não administre líquidos pela boca. ▪ Mantenha a mulher aquecida. ▪ Coloque a paciente em decúbito lateral (se vomitar, haverá menos probabilidade de aspirar). ▪ Eleve as pernas da mulher. ▪ Coloque oxigénio 6-8l/minuto se estiver disponível (máscara ou cánula nasal). ▪ Se a hemoglobina for <5g/dl ou hematocrito <15%, será necessário realizar uma transfusão de concentrado de glóbulos. ▪ Monitore a quantidade de líquidos/sangue que se é (é conveniente ter uma tabela ou ficha de registo de entradas e saídas de líquidos). ▪ Algalie a paciente e monitore a diurese. Se a urina for muito concentrada ou tiver oligúria e ou anúria providenciar a transferência para outra US de nível superior.
Texto do artigo, página 24: Note que oligúria o anúria podem estar presentes no choque devido uma redução do volume plasmático (devido a hemorragia ou diarreia severa), sepsis e lesão uterina, que necessita uma correção rápida do volume circulante, assim como a eliminação da causa.
Texto do artigo, página 24: Deve-se infundir rapidamente 50-200ml de Soro Fisiológico ou Lactato de Ringer ao longo de um período de 10 minutos.
Texto do artigo, página 24: ▪ Se houver infecção (febre, arrepios de frio, secreção purulenta ou pus) administre antibióticos de largo
Texto do artigo, página 25: espectro, por via Endovenosa, ou Intramuscular. Não faça medicação por via oral, exceptuando se não tiver disponível formulas EV ou IM.
Texto do artigo, página 25: ▪ Realizar análises de laboratório é sempre útil, mas não devem retardar o início do tratamento. Solicite hemoglobina, hematócrito, grupo sanguíneo (tipo e compatibilidade), plaquetas, e se for possível, electrólitos plasmáticos (Na e K), Ureia e Creatinina. ▪ Retire qualquer produto de concepção que seja visível na vagina ou no colo uterino.
Texto do artigo, página 25: Tabela 8. Sinais Iniciais e Tardios do Choque
Texto do artigo, página 25: Sinais de estabilização
Texto do artigo, página 25: ▪ Tensão arterial que está elevando, onde a tensão sistólica é ≥100mmHg. ▪ Frequência cardíaca <90/minuto. ▪ Paciente consciente, estados de ansiedade e confusão reduzida. ▪ Melhora na cor da pele com redução da palidez. ▪ Diminuição da frequência respiratória ou se mantém <30 ciclos/minuto. ▪ Aumenta a diurese ou eliminação da urina e se mantém >100ml/4h

Texto do artigo, página 25: Sinais Sinais Iniciais (podem-se tratar as mulheres no Centro de Saúde primário) Sinais Tardios (devem-se transferir as mulheres para US de referência) Pulso >110/minuto Rápido e filiforme Tensão Arterial Sistólica <90mmHg Muito baixa ou inaudível Palidez Interior das pálpebras, palmas das mãos, à volta da boca Muito pálida Respiração >30/minuto Muito rápida e superficial Consciência Desperta e ansiosa Confusão ou inconsciência Pulmões Limpos Crepitações Hemoglobina ≥8g/dl <8g/dl Hematocrito ≥26% <26% Diurese (Urina) ≥30ml/h <30ml/h Pele Pálida Fría, húmida, sudorosa

Sinais	Sinais Iniciais (podem-se tratar as mulheres no Centro de Saúde primário)	Sinais Tardios (devem-se transferir as mulheres para US de referência)
Pulso	>110/minuto	Rápido e filiforme
Tensão Arterial	Sistólica <90mmHg	Muito baixa ou inaudível

Palidez	Interior das pálpebras, palmas das mãos, à volta da boca	Muito pálida
Respiração	>30/minuto	Muito rápida e superficial
Consciência	Desperta e ansiosa	Confusão ou inconsciência
Pulmões	Limpos	Crepitações
Hemoglobina	≥8g/dl	<8g/dl
Hematocrito	≥26%	<26%
Diurese (Urina)	≥30ml/h	<30ml/h
Pele	Pálida	Fría, húmida, sudorosa

Texto do artigo, página 25: Tratamento continuado para choque
Texto do artigo, página 25: ▪ Durante os próximos passos prepare rapidamente para efectuar uma transferência para US de nível superior; se a condição da paciente piorar deve se transferir sem demora. Se a paciente não se estabiliza ao fim de 20-30 minutos: ▪ Continue monitorando, com oxigénio e líquidos por via intravenosa. ▪ Reavalie a necessidade de antibióticos. ▪ Inicie rapidamente o tratamento contra as causas do choque. ▪ Se a paciente não está estabilizada ao fim de duas horas,
Texto do artigo, página 25: transfira imediatamente.
Texto do artigo, página 25: ▪ Se estiver estabilizando: ▪ Retire o oxigénio gradualmente. Entretanto, se voltar a piorar relativamente aos sinais da tabela acima, reinicie o oxigénio a 6-8l/minuto. ▪ Diminua a administração de líquidos por via intravenosa para 1litro/6-8h. ▪ Continue com antibióticos se foram administrados previamente. ▪ Trate a causa do choque.
Texto do artigo, página 25: Hemorragia Genital (Vaginal / Uterina) Severa Sinais e sintomas
Texto do artigo, página 25: ▪ A hemorragia vaginal moderada a leve caracteriza-se pela existência de sangue fresco misturado com muco e sem coágulos e que o penso higiénico que não fica empapado ao fim de 5 minutos. ▪ A hemorragia severa pode ser causada por um trauma (na vagina, colo uterino,
Texto do artigo, página 25: ▪ útero), retenção de produtos de concepção, miomas ou atonía uterina. Sinais desta são:
Texto do artigo, página 25: ▪ Abundante sangue vermelho vivo com ou sem coágulos. ▪ Pensos higiénicos, lençois, ou roupas empapadas de sangue. ▪ Palidez (interior das palpebras, nas palmas das mãos, a volta da boca). ▪ Tonturas, síncope, hipotensão. ▪ Existe risco de choque se a hemorragia continuar.
Texto do artigo, página 25: Tratamento inicial para hemorragia genital severo
Texto do artigo, página 25: ▪ Se entrar em choque inicie o seu tratamento como citado anteriormente. ▪ Assegure-se a permeabilidade das vias aéreas. ▪ Avalie os sinais vitais (Pulso, TA, Frequencia Respiratoria e Temperatura). ▪ Tenha inserido um cateter (calibre 16-18) para garantir uma via intravenosa ▪ Mantenha aquecida a mulher. ▪ Eleve as pernas da mulher. ▪ Controle o sangramento, mediante o uso de oxitócicos/ Misoprostol, tamponamento uterino com compressas, massagem uterina, esvaziamento do útero preferivelmente aspiração, suturando ou com compressão bimanual do útero ou inserção de balão de tamponamento intrauterino (algália ou sonda MAIS preservativo) na cavidade uterina; DEPOIS insuflar com cerca de 60 ml de soro fisiológico. ▪ Se houver disponibilidade, administrar 6-8L/minuto de oxigénio (máscara ou cánula nasal)
Texto do artigo, página 26: ▪ Administre 1litro de Lactato de Ringer ou Soro Fisiológico isotónico durante 15-20 minutos. Para estabilizar a uma mulher em choque pode necessitar de 1 a 3 litros. Não administre líquidos pela boca. ▪ Se a hemoglobina for <5g/dl ou hematócrito <15%, é necessário realizar uma transfusão de concentrado de glóbulos vermelhos. ▪ Monitore a quantidade de líquidos/sangue que se dá (é conveniente ter uma tabela ou ficha de registo de entradas e saídas de líquidos). ▪ Algalie a paciente e monitore a diurese. Urina concentrada indica uma diminuição na sua eliminacão. Aumento da urina é um bom sinal. ▪ Administre analgésicos por via intravenosa ou intramuscular para acalmar a dor. ▪ Se houver infecção (febre, arrepios de frio, secreção purulenta ou pus) administre antibióticos de largo espectro, por via EV, ou via IM. Não administre medicação por via oral, exceptuando se não tiver disponível formulas IV ou IM. ▪ Se for necessário, administre toxóide antitétano. ▪ Realizar análises de laboratório é sempre útil, mas não devem retardar o início do tratamento. Solicite hemoglobina, hematócrito, grupo sanguíneo (tipo e compatibilidade), plaquetas, e se for possível, electrólitos plasmáticos (Na e K), ureia e creatinina. ▪ Tenha em atenção que uma queda da hemoglobina e do hematócrito pode estar atrasada umas 6-8 horas em relação a perda de sangue (o tempo requerido para entrar em equilíbrio).
Texto do artigo, página 26: Sinais de estabilização
Texto do artigo, página 26: ▪ Tensão arterial que está elevando, onde a tensão sistólica ≥100mmHg. ▪ Frequência cardíaca <90/minuto. ▪ Melhora na cor da pele com redução da palidez. ▪ Aumenta a diurese ou eliminação da urina e se mantem a >100ml/4h
Texto do artigo, página 26: Tratamento continuado para hemorragia vaginal severa
Texto do artigo, página 26: ▪ Continue monitorando, com oxigénio e líquidos por via intravenosa enquanto a paciente se mantiver instável. ▪ Se a mulher estiver estabilizando: ▪ Retire o oxigénio gradualmente. Entretanto, se voltar a piorar relativamente aos sinais da tabela acima, reinicie o oxigénio a 6-8l/minuto. ▪ Diminua a administração de líquidos por via intravenosa para 1litro/6-8h. ▪ Continue com antibióticos se foram administrados previamente. ▪ Reavalie e continue com os antibióticos, manejo da dor, medidas preventivas do tétano.
Texto do artigo, página 26: Assegure o tratamento adequado da causa de hemorragia. Perfuração Uterina Sinais e sintomas: Suspeite de lesão (perfuração) uterina se
Texto do artigo, página 26: o instrumento passa para além da distância prevista ou perda de vácuo na seringa.
Texto do artigo, página 26: Conduta:
Texto do artigo, página 26: ▪ Se a perfuração for pequena e não detectável, ela pode fechar sem necessidade de intervenção cirúrgica. Administre Oxitocina 10 unidades IM e a seguir 20 UI em 1000ml de Soro, comece antibióticos e controle os sinais vitais por um período longo (pelo menos um dia). Se os sinais vitais estiverem dentro dos
Texto do artigo, página 26: parâmetros normais, pode dar alta à paciente e pedir para que volte logo, se tiver dor abdominal.
Texto do artigo, página 26: ▪ Se a perfuração for grande ou se o estado geral da mulher deteriorar, transfira para laparotomia ou prepare para laparotomia se a sua unidade tiver condições cirúrgicas. Avise o cirurgião. Coloque um Soro com Oxitocina ou administre Oxitocina ou Methergine por via EV ou IM e administre também antibióticos por via EV.
Texto do artigo, página 26: Lesão de Órgão Abdominal A perfuração e lesão de um órgão abdominal pode acontecer
Texto do artigo, página 26: e conduz a um risco acrescido de infecção e sepsis. Diagnóstico diferencial: ruptura de gravidez ectópica, ruptura
Texto do artigo, página 26: de abcesso, ruptura de um quisto de ovário, apendicite aguda. Sinais e sintomas: Imediatos
Texto do artigo, página 26: ▪ Presença de gordura na cânula ▪ Presença de ansa intestinal
Texto do artigo, página 26: Tardios
Texto do artigo, página 26: ▪ Dor abdominal, cólicas ▪ Abdomen tenso, duro, distendido, dor a descompressão (sinal de Blomberg+) ▪ Ruidos intestinais reduzidos ▪ Náuseas e vómitos ▪ Dor nos ombros ▪ Febre ▪ Choque ▪ Sepsis
Texto do artigo, página 26: Conduta:
Texto do artigo, página 26: ▪ Controle os sinais vitais (pulso, tensão arterial, frequência respiratória). ▪ Se tiver sinais de choque, proceda como descrito acima (Choque, página 71). ▪ Inserção de catéter endovenoso e iniciar a administração de fluídos parenterais como Lactato de Ringer ou Soro Fisiológico. De preferência devemos cateterizar duas veias. ▪ Iniciar antibióticos de largo espectro por via intravenosa de preferência ou por via intramuscular, imediatamente. Use antibióticos que sejam efectivos contra Gram negativos e positivos, organismos anaeróbicos, e Clamídia. Por exemplo o regime: Ampicilina 1g IV a cada 6 horas+ Metronidazol 500g – 1g IV, a cada 6 horas + gentamicina 1,5mg/Kg/dose IV ou IM, a cada 8h. ▪ Transfira para uma US com bloco cirúrgico para laparotomia ou prepare para laparotomia se a sua unidade tiver condições para realizar cirurgia.
Texto do artigo, página 26: Retenção de Produtos de Concepção (PDC) Sinais e Sintomas: Imediatos
Texto do artigo, página 26: ▪ Sangramento vaginal abundante, quantidade de tecido menor que a esperada, dor abdominal severa (embora não seja um sinal consistente no primeiro trimestre).
Texto do artigo, página 26: Tardios
Texto do artigo, página 26: ▪ Sangramento vaginal persistente, que pode ser abundante, dor supra púbica (baixo ventre), febre e corrimento com cheiro fétido. O estado geral vai depender da quantidade e sangue perdida e da severidade da infecção.
Texto do artigo, página 27: Conduta
Texto do artigo, página 27: ▪ Administração de Soros ▪ Antibióticos (Ampicilina 1grama + Metronidazol 500mg) por via endovenosa (EV) ▪ Evacuação uterina por aspiração manual ou eléctrica intrauterina
Texto do artigo, página 27: Hematómetra Agudo O hematómetra agudo pode ocorrer dentro de poucas horas
Texto do artigo, página 27: ou até alguns dias após o aborto completo. O útero está distendido e doloroso devido a acumulação de
Texto do artigo, página 27: sangue, causando pressão na ampola rectal. A mulher apresenta cólicas, juntamente com sintomas vagais (tendência ao desmaio, palidez, bradicardia, tensão arterial baixa, respiração lenta, sudorese).
Texto do artigo, página 27: O sangramento vaginal pode ser muito escasso ou geralmente está ausente.
Texto do artigo, página 27: Para o diagnóstico o auxílio da ecografia é importante pois permiti visualizar a ocupação da cavidade uterina com uma imagem de líquidos, neste caso sangue.
Texto do artigo, página 27: O tratamento consiste numa rápida aspiração intrauterina do sangue, o qual permite uma rápida resolução.
Texto do artigo, página 27: Administra-se um oxitócico (Misoprostol ou Metilergometrina ou Oxitocina) imediatamente após a aspiração e agregam-se antibióticos.
Texto do artigo, página 27: Infecções, Sepsis e Aborto Séptico
Texto do artigo, página 27: O Aborto séptico é aquele que pode ser espontâneo ou provocado em que a paciente sofre de uma complicação infecciosa e evolui para um quadro de sepsis, que pode ser localizado ao sistema ginecológico (endometrite) ou generalizar-se.
Texto do artigo, página 27: Pode estar relacionado ou não com retenção de produtos de concepção. A infecção pode estar limitada ao cérvix ou ao útero, ou pode ainda haver uma sepsis generalizada. Em todos os casos é necessário tratamento imediato.
Texto do artigo, página 27: ▪ Monitore cuidadosamente para detectar sinais de choque séptico. ▪ Administre antibióticos de largo espectro de preferência IV imediatamente. ▪ Colha sangue para hemocultura se for possível. ▪ Qualquer mulher que apresente uma infecção após um aborto também pode estar apresentando uma ou mais complicações fatais, como choque, hemorragia vaginal severa ou septicemia. ▪ Se o aborto se realizou em condições assépticas, as infeções são raras.
Texto do artigo, página 27: Realize um exame físico geral a mulher. Sinais e sintomas:
Texto do artigo, página 27: ▪ Calafrios, febre alta, sudorese, sintomas parecidos com a gripe ▪ Hipotensão arterial ligeira. ▪ Corrimento vaginal muco-purulento e com mau cheiro. ▪ Dor abdominal/pélvico, abdómen distendido, dor a descompressão ou sensibilidade anormal perante a palpação bimanual do útero. ▪ Sub-involução do útero. ▪ Dor a mobilização do colo uterino. ▪ Pode haver uma massa pélvico ou anexial palpável (pode ser um abcesso).
Texto do artigo, página 27: ▪ Dor referida nos ombros que pode ser um sinal de hemoperitoneu devido a uma gravidez ectópica ou uma lesão intra-abdominal ou presença de pús. ▪ Hemorragia vaginal prolongada (verifique se há coágulos ou sinais de anemia). ▪ Análises laboratoriais: leucocitose elevada. ▪ Perante o quadro clínico de infecção é importante avaliar se há um risco elevado ou baixo da mulher desenvolver um choque séptico. ▪ Baixo risco de desenvolver choque séptico: febre leve/moderada (<38,5°C e >36,5°C), sinais vitais estáveis (pulso, tensão arterial, respiração), nenhuma evidência de lesões intra-abdominal. ▪ Alto risco de desenvolver choque séptico: temperatura alta (≥38,5°C ou ≤36,5°C), ou aborto do segundo trimestre, ou sinais de lesão intra-abdominal (abdómen distendido e rígido, ruidos hidroaéreos intestinais diminuídos, dor a descompressão do abdómen ou reacção peritoneal positiva, náuseas, vómitos), ou qualquer evidência de choque (tensão arterial baixa, ansiedade, confusão, inconsciência, palidez, respiração rápida, pulso débil). ▪ Estabilizar a mulher; ▪ Administrar Soros EV para corrigir a hipovolemia; ▪ Iniciar imediatamente a administração de antibióticos de largo espectro por via endovenosa (ex: Ampicilina 1 grama EV de 6/6 horas; Metronidazol 500 mg EV de 8/8 horas e se necessário Gentamicina 80 mg EV de 8/8 horas); ▪ A evacuação uterina só deve ser feita depois que a paciente tenha recebido pelo menos uma dose de antibióticos e tenham decorridos pelo menos 2 horas. Contudo, se a mulher estiver a sangrar profusamente, a evacuação uterina pode ser feita imediatamente tendo o cuidado de fazê-la suavemente e devagar para evitar perfuração uterina; ▪ Solicitar exames laboratoriais: Hemograma completo (hgb, htc, GB, plaquetas) se possível um esfregaço vaginal e outros que estiverem disponíveis na US.
Texto do artigo, página 27: Consequências a Longo Prazo de Uma IVG (Aborto Seguro)
Texto do artigo, página 27: Imediatamente após um aborto sem complicações, não há evidências de consequências adversas sobre a fertilidade, gravidezes seguintes, risco de cancro da mama, enfermidades psicológicas ou psiquiátricas.
Número ou marcador, página 27: ANEXO 1. Equipamento Essencial, Insumos e Medicamentos
Texto do artigo, página 27: As Unidades Sanitárias que ofereçam serviços de aborto seguro devem estar apetrechadas com os equipamentos básicos necessários, instrumentos e consumíveis que devem ser reabastecidos com regularidade (tais como analgésicos, antibióticos, soros, desinfectantes, etc.)
Texto do artigo, página 27: À seguir apresenta-se a lista desses insumos básicos que devem sempre estar disponíveis em todas as Unidades Sanitárias que ofereçam este tipo de serviço. Responsáveis de programas, directores das Unidades Sanitárias e outro pessoal responsável devem incluir estes itens no seu sistema de distribuição.
Texto do artigo, página 28: Tabela 9. Lista de Equipamento Essencial, Insumos e Medicamentos Por Procedimento
Texto do artigo, página 28: ▪ Mifepristone 200mg. ▪ Misoprostol 200mcg. ▪ Pacote combinado de Mifepristone 200 mg (1 comprimido) + Misoprostol 200 mcg (4 comprimidos).
Texto do artigo, página 28: Medicamentos para o Aborto Médico
Texto do artigo, página 28: ▪ Farmacos, Insumos. ▪ Fármacos e Insumos: Luvas de exame limpas e descartáveis. ▪ Equipamentos: Aparelho de tensão arterial. Estetoscopio.
Texto do artigo, página 28: Procedimento Para Avaliação
Texto do artigo, página 28: Clínica
Texto do artigo, página 28: Fármacos e Insumos
Texto do artigo, página 28: ▪ Água limpa. ▪ Detergente ou sabão líquido. ▪ Medicamentos para preparação do colo: Misoprostol. ▪ Dilatadores mecânicos para dilatação do colo. ▪ Medicamentos para acalmar a dor, tais como analgésicos (Ibufrofeno, Diclofenac, Paracetamol) e ansiolíticos (Diazepam) ▪ Luvas cirúrgicas estéreis. ▪ Batas e campos cirúrgicos, máscaras e barretes estéreis. ▪ Agulhas usadas para punção lombar (diámetro 22) para bloqueio paracervical e agulhas curtas de diámetro 21 para a administração de outros medicamentos. ▪ Seringas de 5, 10 e 20 mL. ▪ Lidocaína a 1% para bloqueio paracervical. ▪ Gaze ou compressas esterilizadas ou bolas de algodão. ▪ Solução antisséptica sem álcool para desinfectar a vagina e o colo uterino (iodo, cetrimida, etc.). ▪ Solução para descontaminar os instrumentos. ▪ Solução para desinfecção de alto nível do material ou envio para esterilização. ▪ Silicone para lubrificação das seringas. Equipametos ▪ Espéculos de tamanho diferentes de preferência de boca ampla para aumentar a exposição do colo uterino ou um espéculo de Sims (afastador vaginal) se tiver a ajuda de um assistente. ▪ Pinça de colo “POZZI” ou Tenáculo. ▪ Dilatadores cónicos desde número 6 a 12 ( Kit de AMIU). ▪ Cánulas de diferentes tamanhos até 12 o 14 mm (Kit de AMIU). ▪ Seringas de aspiração manual à vácuo (Kit de AMIU) ou. ▪ Aspirador eléctrico à vácuo. ▪ Pinças para evacuação de restos ovulares (grande e pequena). ▪ Pinça porta esponja. ▪ Cureta pós-parto flexível grande. ▪ Cuvete inoxidável para preparar soluções. ▪ Bandeja de instrumentos. ▪ Bandeja de vidro transparente para inspecção de tecidos ou restos ovulares.
Texto do artigo, página 28: Para Procedimento de
Texto do artigo, página 28: Aspiração
Texto do artigo, página 28: Para o Recobro ▪ Luvas de exame limpas.
Texto do artigo, página 28: ▪ Analgésicos. ▪ Panfletos com informação sobre os cuidados pessoais a ter após o procedimento. ▪ Métodos contraceptivos pós-aborto.
Texto do artigo, página 28: ▪ Mecanismos claros para transferências para Unidades Sanitárias de referência, quando necessário. ▪ Antagonistas apropriados para medicações usadas para acalmar a dor. ▪ Uterotónicos (Oxitocina, Misoprostol ou Metilergometrina). ▪ Soros (Fisiológico, Lactato de Ringer, Dextrose a 5%). ▪ Aparelho de tensão arterial. ▪ Estetoscópio.
Texto do artigo, página 28: No Caso de Complicações
Texto do artigo, página 29: ▪ Oxigénio e ambú. ▪ Porta agulhas comprido e pinças. ▪ Material de sutura. ▪ Tesoura. ▪ Material para tamponamento uterino (algália semi rígida + preservativo). ▪ Algália. ▪ Material para intubação orotraqueal. ▪ Ecógrafo da US (opcional).
Texto do artigo, página 29: No Caso de Complicações
Número ou marcador, página 29: ANEXO 2. Serviços de Aborto Por Nível de Cuidados A organização de serviços de aborto nas US deve considerar o seguinte:
Texto do artigo, página 29: ▪ Serviço de Emergência para cuidados Pós-Aborto que funcionem durante 24-horas, 7 dias da semana sem interrupção. ▪ Serviço de Aborto Electivo.
Texto do artigo, página 29: As tabelas abaixo resumem os elementos de serviços de aborto e tipo de provedores para os diferentes níveis de cuidados, harmonizados com a regulamentação da Lei em vigor.
Texto do artigo, página 29: Tabela 10. Serviços de Aborto Por Categoria de Cuidados

Texto do artigo, página 29: Nível de Cuidado Tipo de Provedores de Saúde Disponíveis Serviços de Aborto a Serem Prestados Comunidade Parteira Tradicional, trabalhadores de saúde comunitária, Agentes Polivalentes Elementares ▪ Reconhecer sinais e sintomas de gravidez; ▪ Reconhecer sinais e sintomas de aborto e suas complicações; ▪ Oferecer educação sobre SR, incluindo PF e riscos do aborto inseguro; ▪ Distribuir contraceptivos apropriados, incluindo contracepção de emergência; ▪ Transferir a mulher para um local onde possa ter cuidados pós aborto e serviços de aborto seguro. Centros de saúde tipo II / III Enfermeiros e parteiras elementares e básicos e enfermeira de SMI básico ▪ Verificar sinais vitais; ▪ Exame físico e ginecológico básico; ▪ Dar medicação para a dor; ▪ Tratamento do aborto incompleto em gravidezes <12 semanas que sejam elegíveis para uso do Misoprostol. Centros de Saúde do tipo I ▪ Médicos ▪ Técnicos de Medicina ▪ Enfermeiras de SMI (básico/médio) As actividades acima mais: ▪ Aconselhamento; ▪ Exame físico geral e exame pélvico; ▪ Oferta de serviço de aborto electivo até 12 semanas; ▪ Uso do Misoprostol ou Aspiração; ▪ Manual intra-uterina para gravidezes até 12 semanas; ▪ Administração de antibióticos e Soros por via EV. Hospitais Distritais/Rurais Os mesmos que em cima, mais: ▪ Técnicos de Cirurgia, Licenciados em Cirurgia, Enfermeiras Licenciadas em Saúde Materna, Médico de Clínica Geral As actividades acima mais: ▪ Evacuação uterina para abortos do Segundo trimestre; ▪ Tratamento da maioria das complicações ▪ Transfusão de sangue; ▪ Anestesia Local e Geral; ▪ Laparotomia e cirurgia que seja indicada ▪ Diagnóstico e transferência de complicações sérias tais como peritonite ou insuficiência renal; ▪ Treinar outros profissionais de saúde (pré- e em-serviço);

Nível de Cuidado	Tipo de Provedores de Saúde Disponíveis	Serviços de Aborto a Serem Prestados
Comunidade	Parteira Tradicional, trabalhadores de saúde comunitária, Agentes Polivalentes Elementares	▪ Reconhecer sinais e sintomas de gravidez; ▪ Reconhecer sinais e sintomas de aborto e suas complicações; ▪ Oferecer educação sobre SR, incluindo PF e riscos do aborto inseguro; ▪ Distribuir contraceptivos apropriados, incluindo contracepção de emergência; ▪ Transferir a mulher para um local onde possa ter cuidados pós aborto e serviços de aborto seguro.
Centros de saúde tipo II / III	Enfermeiros e parteiras elementares e básicos e enfermeira de SMI básico	▪ Verificar sinais vitais; ▪ Exame físico e ginecológico básico; ▪ Dar medicação para a dor; ▪ Tratamento do aborto incompleto em gravidezes <12 semanas que sejam elegíveis para uso do Misoprostol.
Centros de Saúde do tipo I	▪ Médicos ▪ Técnicos de Medicina ▪ Enfermeiras de SMI (básico/médio)	As actividades acima mais: ▪ Aconselhamento; ▪ Exame físico geral e exame pélvico; ▪ Oferta de serviço de aborto electivo até 12 semanas; ▪ Uso do Misoprostol ou Aspiração; ▪ Manual intra-uterina para gravidezes até 12 semanas; ▪ Administração de antibióticos e Soros por via EV.
Hospitais Distritais/Rurais	Os mesmos que em cima, mais: ▪ Técnicos de Cirurgia, Licenciados em Cirurgia, Enfermeiras Licenciadas em Saúde Materna, Médico de Clínica Geral	As actividades acima mais: ▪ Evacuação uterina para abortos do Segundo trimestre; ▪ Tratamento da maioria das complicações ▪ Transfusão de sangue; ▪ Anestesia Local e Geral; ▪ Laparotomia e cirurgia que seja indicada ▪ Diagnóstico e transferência de complicações sérias tais como peritonite ou insuficiência renal; ▪ Treinar outros profissionais de saúde (pré- e em-serviço);

Texto do artigo, página 30: Nível de Cuidado Tipo de Provedores de Saúde Disponíveis Serviços de Aborto a Serem Prestados Hospitais de Referência (Provinciais, Gerais e Centrais) Os mesmos que em cima, mais: ▪ Médicos Gineco/ Obstetra As actividades acima mais: ▪ Tratamento de complicações severas (incluindo lesão de intestino, tétano, insuficiência renal, gangrena gasosa, infecção grave, etc.); ▪ Tratamento da coagulopatia.

Nível de Cuidado	Tipo de Provedores de Saúde Disponíveis	Serviços de Aborto a Serem Prestados
Hospitais de Referência (Provinciais, Gerais e Centrais)	Os mesmos que em cima, mais: ▪ Médicos Gineco/ Obstetra	As actividades acima mais: ▪ Tratamento de complicações severas (incluindo lesão de intestino, tétano, insuficiência renal, gangrena gasosa, infecção grave, etc.); ▪ Tratamento da coagulopatia.

Texto do artigo, página 30: Unidades Privadas:

Texto do artigo, página 30: Clínicas pequenas Com enfermeiras e técnicos de medicina Fazer as tarefas descritas para Centro de Saúde tipo III Clínicas Médias Com técnicos de Cirurgia/ Medicina ou Clínico Geral, com uma equipa de outros provedores de saúde Fazer as tarefas descritas para Centro de Saúde tipo I Clínicas de Nível Alto Com um Médico Especialista ou um Clínico Geral com uma equipa de outros trabalhadores de saúde Fazer as tarefas descritas para Centro de Saúde tipo I Hospitais Com um médico especialista (gineco/ obstetra), Clínico Geral e uma equipa de outros trabalhadores de saúde Fazer as tarefas descritas para hospitais distritais e hospitais de referência

Clínicas pequenas	Com enfermeiras e técnicos de medicina	Fazer as tarefas descritas para Centro de Saúde tipo III
Clínicas Médias	Com técnicos de Cirurgia/ Medicina ou Clínico Geral, com uma equipa de outros provedores de saúde	Fazer as tarefas descritas para Centro de Saúde tipo I
Clínicas de Nível Alto	Com um Médico Especialista ou um Clínico Geral com uma equipa de outros trabalhadores de saúde	Fazer as tarefas descritas para Centro de Saúde tipo I
Hospitais	Com um médico especialista (gineco/ obstetra), Clínico Geral e uma equipa de outros trabalhadores de saúde	Fazer as tarefas descritas para hospitais distritais e hospitais de referência

Texto do artigo, página 30: Tabela 11. Tarefas Sobre Cuidados de Aborto Por Categoria de Provedor
Texto do artigo, página 30: Técnico de Medicina Geral Avaliação da Doente
Texto do artigo, página 30: Técnico de Cirurgia/ ESM Licenciada
Texto do artigo, página 30: Tarefa Clínico Geral
Texto do artigo, página 30: Enfermeira de Smi
Texto do artigo, página 30: História Clínica √ √ √ √ Exame Físico √ √ √ √ Exame Pélvico Bimanual Determinação da Idade gestacional √ √ √ √ Aconselhamento + + √ √
História Clínica √ √ √ √
Exame Físico √ √ √ √
Exame Pélvico Bimanual
Determinação da Idade gestacional √ √ √ √
Aconselhamento + + √ √
Texto do artigo, página 30: Evacuação Uterina
Texto do artigo, página 30: AMIU √ √ √ √ Aborto Médico √ √ √ √
AMIU √ √ √ √
Aborto Médico √ √ √ √
Texto do artigo, página 30: Medicação para a Dor
Texto do artigo, página 30: Analgésicos √ √ √ √ Narcóticos/sedativos √ √ √ X Bloqueio Paracervical √ √ √ X
Analgésicos √ √ √ √
Narcóticos/sedativos √ √ √ X
Bloqueio Paracervical √ √ √ X
Texto do artigo, página 30: Tratamento das Complicações

Texto do artigo, página 30: Identificação √ √ √ √ Antibióticos √ √ √ √ Administração de Soros √ √ √ √ Transfusão de Sangue1 √ √ X X Manutenção das vias aéreas livres √ √ √ √ Reparação de lesões mínimas √ √ √ X Cirurgia Abdominal √ √

Identificação	√	√	√	√
Antibióticos	√	√	√	√
Administração de Soros	√	√	√	√
Transfusão de Sangue1	√	√	X	X
Manutenção das vias aéreas livres	√	√	√	√
Reparação de lesões mínimas	√	√	√	X
Cirurgia Abdominal	√	√

Texto do artigo, página 30: 1 Embora a decisão de fazer ou não uma transfusão deve ser tomada por um provedor senior (ex: médico/técnico de cirurgia), todas as categorias de enfermeiras podem administrar e monitorar as transfusões.

Texto do artigo, página 31: Tarefa Clínico Geral Técnico de Cirurgia/ ESM Licenciada Enfermeira de Smi Técnico de Medicina Geral Cuidados Pós-procedimento √ √ √ √ Seguimento (controlo) √ √ √ √ Cuidados Universais (Biossegurança) √ √ √ √

Tarefa	Clínico Geral	Técnico de Cirurgia/ ESM Licenciada	Enfermeira de Smi	Técnico de Medicina Geral
Cuidados Pós-procedimento	√	√	√	√
Seguimento (controlo)	√	√	√	√
Cuidados Universais (Biossegurança)	√	√	√	√

Texto do artigo, página 31: Contracepção Pós-Aborto
Texto do artigo, página 31: Informação √ √ √ √ Aconselhamento + + √ √ Escolha de Método √ √ √ √ Escolha Informada/transferência √ √ √ √
Informação √ √ √ √
Aconselhamento + + √ √
Escolha de Método √ √ √ √
Escolha Informada/transferência √ √ √ √
Texto do artigo, página 31: Ligação Com Outros Serviços de SR
Texto do artigo, página 31: Aconselhamento √ √ √ √ Selecção √ √ + + Tratamento √ √ √ √ Transferência √ √ √ √ Processamento dos Instrumentos √ √ √ √
Aconselhamento √ √ √ √
Selecção √ √ + +
Tratamento √ √ √ √
Transferência √ √ √ √
Processamento dos Instrumentos √ √ √ √
Texto do artigo, página 31: Educação Sobre

Texto do artigo, página 31: Riscos sobre Aborto Inseguro √ √ √ √ Prevenção de Gravidez não desejada √ √ √ √ Conhecimento sobre Situação Legal √ √ √ √ Treino de profissionais de saúde e trabalhadores de saúde comunitária √ √ √ √ Manutenção de registos e envio de relatórios √ √ √ √

Riscos sobre Aborto Inseguro	√	√	√	√
Prevenção de Gravidez não desejada	√	√	√	√
Conhecimento sobre Situação Legal	√	√	√	√
Treino de profissionais de saúde e trabalhadores de saúde comunitária	√	√	√	√
Manutenção de registos e envio de relatórios	√	√	√	√

Texto do artigo, página 31: Chave: √ = Tarefa que pode ser executada por esta categoria de profissionais X = Tarefa não autorizada para esta categoria de profissionais
Texto do artigo, página 31: + = Membro desta categoria podem iniciar e/ou parcialmente executar a tarefa
Texto do artigo, página 31: Bibliografia Abortamento seguro: orientação técnica e de políticas para
Texto do artigo, página 31: sistemas de saúde – 2ª ed. 1.Aborto induzido. 2.Cuidado pré-natal. 3.Bem-estar materno.
Texto do artigo, página 31: 4.Política de saúde. 5.Guia. I.Organização Mundial da Saúde, 2013 Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica/
Texto do artigo, página 31: Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher. – 2. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011
Texto do artigo, página 31: Gana – prevention & management of unsafe abortion: comprehensive abortion care services, standards and protocols. Second edition, March 2012
Texto do artigo, página 31: Guías clínicas y protocolos para abortos de primer trimester: procedimentos quirurgicos y médicos. IPPF, 2012
Texto do artigo, página 31: Ipas and Venture Strategies Innovations. 2011. Utilização do Misoprostol no cuidado pós- aborto: Um conjunto de ferramentas para prestação do serviço Chapel Hill, NC: Ipas.
Texto do artigo, página 31: Manual de práctica clínica para un aborto seguro. 1. Aborto Inducido - métodos. 2. Aborto Inducido – normas. 3. Guía de Práctica Clínica. I. Organización Mundial de la Salud, 2014
Texto do artigo, página 31: National Norms & Guidelines for Safe Abortion Services in Ethiopia second edition, 2014
Parágrafo, página 32: Preço — 112,00 MT
Parágrafo, página 32: IMPRENSA NACIONAL DE MOÇAMBIQUE, E.P.

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